围术期液体管理-课件（PPT-精）.ppt

围术期液体管理 作者：Rhea 补液 怎么补？ 补什么？ 补多少？ 补够了没有？ 先不急于这些问题，首先让我们了解血流动力学参数、血液循环的监测，如何去监测及其监测结果的意义。以此指导补液相辅相成！ 围术期有效循环血容量的评估 评估个体的血容量是否足够或液体治疗是否有效，一般根据临床表现和体征进行分析，或以血流动力学参数是否稳定为标准。 血流动力学分三个方面：压力（动脉压、CVP、PCWP）、心输出量、每搏量和氧代指标（DO?、VO?、SvO?） 血流动力学监测：临床尚无直接监测血容量的方法，间接反映的有CVP及其他有创血流动力学的监测方法 无创循环监测指标 1.心率（HR） 2.血压 3.尿量、及颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 4.脉搏血氧饱和度（SPO?） 心率 在循环功能不稳定时，最先时心率和血压的改变。心率快慢主要取决于窦房结的自律性和血容量的情况。当血容量减少时，心率代偿性增快，也是失血性代偿期的重要表现。 血压 血压监测通常采用无创袖带压。动脉压与心脏前、后负荷及心肌收缩力有关，因此当血压下降时动脉压可下降。应当指出，判断血容量时应将动脉压与CVP同步分析。 尿量 尿量是反映内脏（尤其是肾脏）灌注压和微循环灌注状况的有效指标。如果术中尿量能维持在1.0ml/（Kg.h）以上，说明血容量及器官灌注压正常。但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量不能实时地反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。 脉搏血氧饱和度 SPO?是围术期的重要监测项目，如果SPO?波形随呼吸周期改变而改变，则提示患者血容量不足；但如SPO?波形不随呼吸周期改变而变化，也不能排除患者血容量不足。 有创血流动力学监测指标 有创动脉压(IABP) 中心静脉压 肺动脉楔压（PAWP） 心排出量（CO） 心室舒张末期容量（EDV） 每搏指数与每搏量变异（SVV） 有创动脉血压 有创动脉血压IABP是可靠的循环监测指标。连续监测动脉波型与呼吸运动相关变化对判断有效循环血量是否充足有重要的临床意义。 影响平均动脉压（MAP）的主要因素为：心肌收缩力、前负荷和后负荷。在维持CVP（前负荷）在正常范围的前提下，MAP的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力。若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化＞13%，或收缩压下降≧5mmHg，提示血容量不足。 中心静脉压 是指位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的平均压力。主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系，是术中判断血容量的常用监测指标。正常值5~12cmH?O，小于5cmH?O表示右心房充盈欠佳或血容量不足；大于15cmH?O表示血容量超负荷或右心功能不全。应该强调，不应机械地看待单次CVP测定值，更不应强求以加快输液来达到CVP的所谓正常值，这样往往会导致输液超负荷。 在重症患者中，连续观察CVP的动态改变比单次测定值更具有临床指导意义。CVP和血压变化之间的关系，对于临床分析病情具有重要意义。 围术期液体治疗 术前、术中、术后 维持性液体治疗量 补偿性液体治疗量 术中输液的目的 补充体液丢失量，维持有效的血容量 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。 术中输液的原则 输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须抢出了解： 术前体液状态的估计 每日常规维持量 手术、麻醉对患者体液的影响 脑组织对糖的需要量 监测生命体征和尿量 每日失水量ml 人体体液的分布 围术期液体治疗选用哪类液体？ 晶体液 OR 胶体液？ 麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗 ——根据症状、治疗需要选择相应晶体 胶体液→天然胶体（白蛋白） ↘ 人工合成 （糖苷、明胶） 适应症：1、血容量严重不足补充治疗 2、麻醉期间增加血容量液体治疗 3、严重低蛋白或大量蛋白丢失补充 治疗 液体的选择 等渗晶体溶液：生理盐水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液 胶体：白蛋白、血浆蛋白成分、明胶（琥珀明胶、聚明胶肽）、羟乙基淀粉、低分子右旋糖苷、全血 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？ 葡萄糖（自由水）——扩充总体水分，无容量效应 等张晶体液——部分扩充血管内和血管外间隙 高张溶液——扩充血管内间隙、减少细胞外液 等张胶体液——扩充血管内间隙﹢﹢﹢ 晶体液 跨半透膜自由分布 血浆扩容量＜输入容量 快速排出体外 扩充细胞外液：扩充血浆≈4:1 扩容作用时间有限（±90min） 晶体液特点 优点：1）补充组织间液 2）增加尿量