宣城市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表.doc

福州市新型农村合作医疗定点医疗机构 申 请 书 申请单位： 申请时间： 年 月 日 医疗机构名称 所有制形式 详细地址 经营性质 法人代表 分管领导 业务主管科室 负责人姓名 科室电话 负责人电话 执业许可证发证日期 是否执行政府规定的医疗服务和药品价格政策 是否配备HIS管理系统 一年内是否受过卫生计生、药监、物价等管理部门的行政处罚 基 本 情 况 （2014年度） 执业许可证编号 （请附《医疗机构执业许可证》复印件） 组织机构代码证编号 （请附《组织机构代码证》复印件） 医疗机构等级 （请附《等级证明材料》复印件） 职工总人数/卫生技术人员数 （请附《卫生技术人员花名册》） 实际开放床位数 主要临床业务科室数量 （请附《主要临床业务科室清单》） 业务总收入（万元） 其中：药品收入（%） 检查治疗收入（%） 门诊诊疗人次（人） 人次均门诊费用（元） 住院总人次数（人） 人次均住院费用（元） 人次均住院日（日） 出院者平均每床日费用（元） 申请理由 申请承诺 作为福州市新型农村合作医疗定点医院的申请单位，我院做出如下承诺： （一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，严格按照《医疗机构执业许可证》规定的执业项目开展诊疗业务，健全完善的医疗服务管理制度。 （二）严格执行福州市物价部门规定的同等级医疗机构服务和药品价格政策，无自主高定价收费。 （三）严格执行国家、省、市新型农村合作医疗的有关政策规定，建立与新型农村合作医疗管理相适应的内部管理制度，配备必要办公场所、办公设备，加强日常管理。 （四）控制医药费用的不合理增长。严格执行《福州市新型农村合作医疗药品和诊疗项目目录》，目录外医药费用占比、次均住院（门诊）费用年增长幅度等指标控制按省、市卫生计生部门有关规定执行。 （五）医院信息管理系统（HIS管理系统）与福州市新型农村合作医疗信息平台对接，实现参合农民出院即时结报。 （六）执行新农合的相关政策和规定，自觉接受新农合经办机构的管理和监督。 申请单位（盖章）： 年 月 日 本申请表一式二份。 1