2015年科室质控活动记录手册（医技版）.doc

×××人民医院 科室质量控制活动 记录手册 （医技版） 年 度 2015 科 室 ____________ ×××人民医院质控办  目 录 科室质控小组名单 1 科室质控小组职责 2 科室质控小组工作制度 2 1月份质控小组活动记录 3 2月份质控小组活动记录 5 3月份质控小组活动记录 6 4月份质控小组活动记录 8 5月份质控小组活动记录 10 6月份质控小组活动记录 12 上半年质控小组活动总结 14 7月份质控小组活动记录 19 8月份质控小组活动记录 20 9月份质控小组活动记录 22 10月份质控小组活动记录 25 11月份质控小组活动记录 26 12月份质控小组活动记录 28 下半年质控小组活动总结 30 全年质控小组活动总结 33  科室质控小组名单 姓 名 职 称 职 责 组 长 全面质量 成 员 医疗质量 （检查结果准确性、操作流程规范、报告单合格率、急平诊出报告时间、检查阳性率、急诊服务、服务态度、与临床沟通） 医疗安全 （报告单复核双签字、危急值登记报告、不良事件上报、特殊患者追踪随访、患者隐私与防护、紧急意外抢救预案、输血安全、生物安全） 医院感染 （传染病上报、新发肿瘤、梗塞、脑出血上报、卫生管理、医疗废物管理、职业暴露防护） 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室操作诊疗常规、报告书写规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣； 5、每月对科室主要质量和效率指标统计，进行质控总结，完成质控小组活动记录。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作常规、书写规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（登记本、报告单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。 1月份质控小组活动记录 活动日期： 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质控发现的问题及发生原因： 医疗质量 医疗安全 医院感染 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 本月科室主要质量和效率指标统计 项目 标准值 实际完成 报告单合格率 100% 报告单复核双签字 100% 检查漏诊率 ≤3% 危急值报告登记处理 100% 医疗安全（不良）事件报告 ≥3件 血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间 ≤30分钟 心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间 ≤30分钟 超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间 ≤30分钟 影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间 ≤30分钟 超声自检查结束到出具结果时间 ≤30分钟 生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间 ≤6小时 细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间 ≤2小时 大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间 ≤48小时 临床或患者投诉 ≤1件 CT检查阳性率 ≥70％ MRI检查阳性率 ≥70％ 大型X光机检查阳性率 ≥70％ 2月份质控小组活动记录 活动日期： 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质控发现的问题及发生原因： 医疗质量 医疗安全 医院感染 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 本月科室主要质量和效率指标统计 项目 标准值 实际完成 报告单合格率 100% 报告单复核双签字 100% 检查漏诊率 ≤3% 危急值报告登记处理 100% 医疗安全（不良）事件报告 ≥3件 血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间 ≤