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放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护预评价审核申请表 建设项目名称： 南海区XX医院新建CT机房项目 建设单位名称（盖章）： 南海区XX医院 联系 人 姓名： 李四 联 系 电 话： XXXXXX 手机： XXXXXXXXXXXXX 填 表 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日 佛山市南海区卫生和计划生育局制 敬 告 申请人须如实填写和提交申请资料。申报人如以欺骗、贿赂等不正当手段申请行政许可，根据《行政许可法》规定，申请人在一年内不得再次申请该行政许可，行政机关有权撤销该行政许可。申请过程中，申请人应当认真阅读申请表的内容。可登录网站查询相关办事指引。 申请表填写说明 1、申请表必须使用原件，一式两份，复印件（影印件）无效。 2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰。 3、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。 4、申