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医院评审第五章（护理部分）相关资料准备 确立护理管理组织体系 建立护理管理组织体系框架 目标管理责任制度﹡、方案及责任书 护理管理人员配置、聘用及考核制度﹡ 护理管理人员培训计划及方案 护理工作中、长期规划 护理垂直管理体系工作方案 护理人员准入制度﹡ 护理人员分层管理制度﹡及各层级人员岗位职责 护理人员分级管理档案 10、护理常规及操作规程 11、护理管理会议制度﹡ 12、护理文件修订相关规定与程序 13、护理管理制度培训计划 14、护理人员管理规定 二、护理人力资源管理 1、护理岗位管理制度﹡ 2、各岗位技术能力要求、工作标准 3、护理人员技术档案 4、各级护理人员资质准入 5、护理人员资质审核规定与程序 6、聘用护理人员资质及岗位技术能力要求 7、薪酬相关制度﹡及执行方案 8、保障护理人员同工同酬，享有相同的福利待遇和社会保险制度﹡ 9、护理人员职业防护制度﹡ 10、医疗保健服务相关规定 11、护理人力资源配置依据及原则 12、紧急护理人员调配方案 13、护理岗位说明书 14、护理人员专业技术职称聘任的相关规定 15、护理人员弹性调配制度﹡及方案 16、绩效考核制度﹡及方案 17、在职继续教育培训计划与考评制度﹡ 18、专科护理人员培训计划及方案 临床护理管理与改进 优质护理服务规划、目标及实施方案 开展优质护理服务保障制度措施及考评激励机制 整体护理工作实施方案 危重患者护理常规、技术规范、工作流程、应急预案 危重患者风险评估、安全护理制度﹡及防范措施 危重患者安全护理制度 围手术期评估制度﹡及处理流程 护理单元药品管理制度﹡ 药品管理制度 10.医嘱核对与处理流程 11.观察患者用药与治疗反应制度﹡与流程 12、、输血查对签名制度﹡ 13、输血操作规程 14、输血反应处理预案、报告、处理制度﹡与流程 15、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度﹡与流程 16、临床输血质量管理及效果评价制度﹡与流程 17、常用仪器、设备出现意外情况的处理预案及措施 18、护理文书书写标准及质量考核标准 19、临床路径与单病种护理质量控制制度﹡ 20、护理查房、病例讨论、护理会诊工作制度﹡ 四、护理安全管理 1、护理质量与护理安全管理委员会组织框架图 2、主动报告护理安全（不良事件）与隐患信息处理制度﹡ 3、非惩罚性护理安全（不良事件）报告制度﹡及激励措施 4、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 5、护理技术操作培训计划 6、重点环节应急管理制度﹡ 7、重点环节应急预案 三级医院评审标准（技术部分）（第四人民医院） 三级医院评审标准与三级综合医院评审标准相同之处不动，不同内容如下： 三级综合医院评审标准（第3页） 二、科室设置 （一）临床科室 一级专业科室应设急诊科、结核内科、结核外、骨科、SARS病区、其他经呼吸道传染科、麻醉科、康复科、感染性疾病管理科、中医科 （二）医技科室及其他业务科室 药剂科、检验科、放射科、B超室、心电图室、肺功能（残气测定、弥散测定）、消毒供应室、营养科、信息科（病案室、病案统计室、图书室） 三级综合医院评审标准准（第58页） 七、统计指标 第七项与三级综合医院评审标准相同处不动、不同内容如下： （一）第15、16条删除 （二）第10、23条分值各加2分 （三）第25条改为床位使用率适用范围80—85% （四）第26条平均住院天数修改为50天、第27条病床周转次数修改为4.5次/年 综合医院评审标准附件一（第62页） 结核内科 一般科室 肺结核的分型诊断与治疗（原发性肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎） 重症肺源性心脏病的诊治 呼吸衰竭的诊治 泌尿系结核的诊治 肺结核的短程化疗的病例选择 重点科室 肺功能检查 血气分析 大咯血诊治 弥散性肺部疾病的鉴别诊断 （二）肺外科 一般科室 胸廓成型术 结核性浓胸 肺叶切除 体表淋巴结核诊治 肺结核的鉴别诊断 重点科室 纤维支气管镜检查和肺活检 成人呼吸窘迫综合症诊治 胸腔积掖的鉴别诊断 （三）骨科 一般科室 脊柱结核 关节结核 重点科室 胸椎结核不全瘫的病情减压术 脊柱结核病灶清除术 （四）传染性非典型性肺炎病组 一般项目 非典的鉴别诊断 非典的诊治 非典并发症的预防 重点项目 重症非典的诊治 非典合并基础病的诊断 非典并发症的诊治 呼吸衰竭的抢救 非典重症监护 三级医院评审路径 （五）护理质量管理与持续改进（100分） 1.护理管理组织 （15分） 编号 评审 要素 分值 检查资料 被检查 科室 实地查看 考核（询问）对象 扣分 标准 资料名称 资料内容 78 1