蛛网膜下腔可阻滞.pptVIP

连续蛛网膜下腔阻滞 连续蛛网膜下腔阻滞（Continuous Spinal Anesthesia， CSA） 指经留置在蛛网膜下腔的导管小剂量分次注射局麻药进行脊神经阻滞的麻醉方法 。 一、临床应用历史 大孔径导管的应用（1907年） 80年代末期，微导管（≤28G）的应用 1996年一种新型的针外导管 Spinocath导管的应用 （一）大孔径导管的应用 1907年第75届英国医学年会上Dean提出CSA的概念 1940年Lemmon详细描述了在蛛网膜下腔留置一根与橡皮管相连的17G或18G的穿刺针来进行CSA 1944年Tuohy通过15G的huber穿刺针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔进行CSA （PDPH＞30%) 50年代CEA技术逐渐成熟使CSA的发展受到影响。 （二）微导管的应用 80年代末期，微导管（≤28G）技术应用于CSA 28G微导管在强度、注药速度等方面优于32G微导管，并且能通过22G腰麻针置入蛛网膜下腔。 1991年Rigler等相继报道应用28G微导管发生马尾综合症的病例 1992年美国食品与药物管理协会（FDA）禁止小于24G的导管应用于临床 （三）Spinocath导管的应用 1996年Spinocath导管应用于CSA Spinocath导管有22G和24G两种，长约72cm，内含27G或29G的穿刺针芯，针尾与一细长的金属丝用激光焊接，金属丝较导管长2～3cm 通过刺入硬膜外腔的改良Tuohy针的内腔，Spinocath导管可以刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置导管2～4cm于蛛网膜下腔 近几年来Spinocath导管逐渐应用于临床麻醉 二、临床应用 CSA结合了单次腰麻和连续硬膜外的优点 （一）CSA的优点 起效快，镇痛完善，肌松良好 小剂量分次给药达到预期的麻醉效果，用药量少 循环，呼吸抑制轻微 麻醉时间可充分延长 应用短效局麻药，术后恢复快 可以在手术体位给药，增加了麻醉的灵活性 可用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗 （二）CSA的适应证 1.长时间下腹部以下手术的麻醉 2.老年及高危病人的手术麻醉 3.解剖学上存在异常的病人 4.血管外科、骨科、泌尿外科、妇产科手术病人 5.急诊手术的麻醉 6.术后镇痛 1.老年及高危病人的手术麻醉 Favarel 等在154例年龄大于70岁的老年人髋关节手术中比较单次腰麻和CSA对血流动力学的影响，采用0.5%的布比卡因，发现CSA组的平均动脉压下降19.9±1.6%，单次腰麻组下降40.2±1.9%，易于控制在T8-10，血流动力学稳定，呼吸抑制轻微，无并发症出现。 老年人CSA的优越性 （1）减少肺部并发症 对于肺功能较差的高龄病人行手术，全麻插管的术后呼吸系统并发症不容忽视。舌后坠、分泌物过多容易造成严重缺氧和CO2蓄积，加之老年人呼吸中枢对CO2的反应减弱，削弱了通气反应，容易出现呼吸衰竭 在脐以下手术，由于麻醉平面不需太高，常选择非全麻，可减少术后肺部并发症的发生 （2）血液动力学更平稳 CSA能够根据手术时间长短给药，并维持长时间手术。但比CEA用药量明显减少。 与单次腰麻相比，CSA能提供更好的血液动力学稳定，需要升压药更少。有单次腰麻由于严重的心动过缓而出现心跳骤停的报到。 Wilhelm Stefan等将CSA与CSEA相比，发现CSA不增加麻醉并发症，并且麻药用量少，运动阻滞更明显。 （3）镇痛完善： 若镇痛不完善，手术刺激可导致病人产生过剧的应激反应及情绪变化。有研究表明：应激反应可导致心肌缺血、心律失常等。 非全麻下在病人有不适感觉时常需辅助镇静镇痛药物。而老年人对中枢性抑制药，如全麻药、镇静药、镇痛药、催眠药常较敏感，可能引起高龄病人的呼吸循环抑制。 在70岁因髋部骨折而行手术的CSA病人中，因镇痛完善，病人常不需要镇静镇痛药，避免了此类药对高龄病人产生的生理干扰。 2.妇产科手术麻醉 CSA用于剖宫产病人，对产妇的血压及心排血量影响小，胎儿脐动脉血流稳定 Bayhi等对218例剖宫产手术病人行CSA麻醉，效果满意，血流动力学稳定，PDPH的发生率为3.6%，并且无其他并发症 近来有报道CSA用于严重的产前子癫和心肺高危病人的剖宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳 我科报道了60 例在CSA下行子宫切除术，麻醉效果满意，肌张效果好，子宫提起无困难，术后PDPH发生率低。 3.急诊手术 在CSA与CSEA用于急诊手术的观察中，Wilhelm在比较两种方法在： 穿刺点数目（CSA：1.8±1.5 CSEA：2.6±1.8） 技术问题发生率（CSA：13% CSEA：47%） 从操作至麻醉平面达T12的时间（CSA：8±3 CSEA：15±8） 用0.5%布比卡因的总量