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No. 河北省电梯 安装/大修/改造施工自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 施工单位： 项目名称： 设备位置： 设备名称： 设备类型： 施工类别： □安装 □改造 □维修 自检单位： （章） 自检日期： 年 月 日 河北省特种设备监督检验院制 电梯施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯 说 明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本， 在河北省内进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内 容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要 求测量的数据，也可使用本格式范本作为自检报告使用。 2、本报告书适用于电力驱动的曳引式电梯 （防爆电梯、消防员电梯、杂物 电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认， 上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、 圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方 书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求 的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此 项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无 此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单 位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格 意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不 详”。 8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本 报告副本备存，同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等 施工过程检测记录复印件，作为本报告的附页一同提供。 电梯施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯 No. 共 20 页第 1 页 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工合同编号 施工单位许可证编号 使用登记编号