另类心电图讲义-13-的-心肌梗死心电图诊断.docVIP

五 急性心肌梗死的心电图先复习一下有关异常Q波知识。 病理性Q波为“异常Q波”中最主要的一种。系心肌梗死（透壁性）的基本心电图改变之一，故而又称“梗死性Q波”； 心肌梗死的基本病变是心肌坏死，而Q波正是反映心肌坏死的主要心电图指标，故而又称“坏死性Q波”由于病理性Q波对心肌梗死具有诊断价值，特别是回顾诊断陈旧性心肌梗死，更是主要根据，因而又称“诊断性Q波”。 但出现病理性Q波却不能反证必定存在心肌梗死，更不能说明心肌梗死确系透壁性，而且心肌梗死或心肌坏死不一定出现病理性Q波。因此“梗死性Q波”、?“诊断性Q波”、?“坏死性Q波”与“病理性Q波”又都有不相一致之处，必须根据临床心肌酶学及心电图动态观察，以及病理资料等仔细斟别。 病理性Q波的心电图特点：面对坏死区的导联出现时间＞0.04秒，电压＞同导联的1/4R波，其中时间比电压更重要，多伴有ST-T演变。通常出现在相关的一组导联（即期有梗死定位性，多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。对间隔、下壁所出现的异常Q波，必须充分结合临床资料慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚等，才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。近年来病理与实验资料证明，病理性Q波的形成需要具备以下三个条件： 梗死灶的直径＞2～2.5cm。 梗死灶的厚度＞5-7mm，累及左室厚度的50%以上，否则只引起QRS波形的改变，如顿挫、切迹及R波丢失等所谓的等位性Q波。梗死的部位若累及左室起始40ms去极化的部位均能产生Q波，若发生在基底、左室中部、心尖区则无病理性Q波形成。病理性Q波或异常Q波的新的诊断标准：为相邻两个导联出现时限≥30ms（以前为≥40ms），振幅≥0.1mV（以前认为≥1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联。一般认为只有梗死直径＞2.5cm、梗死心肌厚度＞左室壁50%或厚度为0.5-0.7cm、梗死部位心肌除极时间在心室除极起始40ms内，才会出现异常Q波。 等位性Q波，又称“相当性Q波”。系由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部，或心梗早期梗死尚未充分形成等原因，ECG不出现典型的病理性Q波，但确实存在心肌坏死及其他ECG特征性改变，同样可作为心肌梗死的诊断指标。 急性心肌梗死急性心肌梗死（acute　ｍyocardial?infarction:AMI）就是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉某一支或多支血管内产生血栓或痉挛导致血流中断，造成其支配或叫供血区心肌发生缺血，继而转变为缺血性坏死。如果急性心肌梗死及时诊断、及时疏通血管可以是可逆的，不及时处理就会转为不可逆的坏死过程。 心肌梗死多发生在中年以后，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）主要临床表现之一，可产生严重后果。急性心肌梗死?急性心肌梗死的心电图演变这是一般教科书都有的一个动物实验结扎冠状动脉血管后心电图改变过程图。 具体到人的急性心肌梗死心电图损伤型ST段抬高、坏死性Q波及缺血性T波主要看其演变。 一般心肌梗死的演变规律是：最先出现的心肌梗死表现为梗死面明显ST段抬高，部分伴对应面或镜像关系的ST段压低伴高大T波，接着就是ST段逐渐回落，T波逐渐降低转倒置，同时出现Q波并逐渐加深，然后倒置T波逐渐加深再逐渐变得浅一些，异常Q波也可以加深变宽后逐渐变浅一些，多数异常Q波可以长期存留，个别可以完全消失。?急性心肌梗死三种特征性改变示意图： 这里的Q波符合病理性Q波标准ST段符合弓背型抬高特征T波两支对称，倒置较深，符合冠状T波特征。 注意不是所有急性心肌梗死都有这样典型的心电图改变。 部分为胸痛同时出现1小时以上的ST段压低，之后转为抬高或持续压低，T波演变，出现或不出现异常Q波。有报道，欧洲多个国家联合统计了1万多例急性心肌梗死首次心电图，约50%不是ST段抬高的不同患者由于冠状动脉堵塞部位不同、程度不同、就诊时间不同、侧枝循环好坏及侧枝循环建立快慢不同而不同同时还受发生梗死之初是否及时处理、是否进行融栓治疗等影响。老年人的心肌梗死、小范围的梗死、两侧对称部位的梗死或合并束支阻滞、预激综合征的梗死表现常常不典型。诸多因素使急性心肌梗死的表现各不相同。 据一组老年人尸体解剖资料，50%有梗死病理改变，生前心电图没有诊断心肌梗死的报告。所以老年人的心肌梗死心电图特别不典型，容易漏诊，需提高警惕！心肌梗死与冠状动脉关系 1、左冠状动脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前壁、心尖部、侧壁、室间隔前部。左冠状动脉优势型还可以同时有下壁心肌梗死的心电图改变。 2、右冠状动脉闭塞：梗塞区在左心室膈面（下壁）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。所以下壁心肌梗死容易合并房室传导阻滞的原因。 3、左冠状动脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。 4、左冠状动脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗死。?