十二拟指肠球部溃疡并穿孔aa.ppt

十二指肠球部溃疡并穿孔 汪XX 男 60岁 主诉： 反复上腹痛2-年，加重伴呕吐1周 现病史：患者2-年前无明显诱因出现进食过硬或辛辣食物后上腹部隐痛，夜间明显，偶有呕吐胃内容物，呕吐后疼痛可缓解，疼痛可忍受，不伴发热、反酸、呕血、黑便及腹泻。疼痛无明显季节性。当地医院就诊后予药物治疗后缓解（具体治疗不详）。 4月前再次出现进食后上腹疼痛感，上腹及胸骨烧灼感明显，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，偶有少量宿食，不伴发热、反酸、呕血和黑便。 我院门诊就诊，胃镜示（2006.09.18 ）： 食管距门齿30厘米下，见一不规则的溃疡及糜烂，底覆白苔，活检质软；贲门闭合良好，胃底食物潴留，影响观察。 十二指肠球部前壁见一溃疡，大小约0.5×0.5厘米，覆薄白苔，边缘规整，球腔畸形肿胀，不能进镜至降段。 食管距门齿30厘米下，见一不规则的溃疡及糜烂，底覆白苔，活检质软；贲门闭合良好，胃底食物潴留，影响观察。 十二指肠球部前壁见一溃疡，大小约0.5×0.5厘米，覆薄白苔，边缘规整，球腔畸形肿胀，不能进镜至降段。 内镜诊断： 食管炎（C级） 慢性浅表性胃窦炎伴潴留 十二指肠球部溃疡（A1期） 活检：食管下段2个 Hp(-) 病理：食管慢性炎症 予对症治疗1月后，复查胃镜示（2006.10.06）： 食管粘膜光滑湿润，贲门口可见一个直径约0.8厘米的粘膜隆起，表面光滑，活检质软，胃腔内未见食物潴留。 十二指肠球部充血水肿明显，球腔变形，有假憩室形成，因十二指肠球部充血水肿明显，影响观察，反复观察未见确切溃疡面。十二指肠降段未见溃疡及新生物。 食管粘膜光滑湿润，贲门口可见一个直径约0.8厘米的粘膜隆起，表面光滑，活检质软。 胃腔内未见食物潴留 十二指肠球部充血水肿明显，球腔变形，有假憩室形成，因十二指肠球部充血水肿明显，影响观察，反复观察未见确切溃疡面。 十二指肠降段未见溃疡及新生物 口服药物治疗，腹痛缓解，可进食，未再呕吐。1周前进食后出现腹胀，上腹痛，伴恶心、呕吐及胸骨后烧灼感，腹痛时难以忍受，入睡困难，呕吐物为所进食物及宿食，呕吐量几乎与进食量相当，不伴发热、腹泻、呕血及黑便，患者一直肛门排气，于急诊科就诊服药后治疗3天后，症状不缓解，以“幽门梗阻”收住院。 近1周纳差，体重下降约3公斤，夜间疼痛影响睡眠。 胃镜（2007.01.19）： 食管下段近贲门处粘膜3个粘膜隆起，直径约0.3厘米－0.6厘米大小，表面光滑，活检软。贲门闭合良好，胃内大量咖啡色液体潴留影响观察。 幽门可见变形，十二指肠球腔变形，可见两个分腔，其中一个可见一个巨大溃疡，大小观察不详，覆污秽苔，活检质韧；另一个腔为十二指肠降段，未见溃疡及新生物。 查体：生命体征正常，心肺（－），腹部软，右上腹有深压痛，全腹无反跳痛，振水声（＋），移动性浊音（－），肠鸣４－５次／分． 食管下段近贲门处粘膜3个粘膜隆起，直径约0.3厘米－0.6厘米大小，表面光滑，活检软。 一个腔通往十二指肠降段，未见溃疡及新生物 另一个可见一个巨大溃疡，大小观察不详，覆污秽苔，活检质韧 内镜诊断：贲门粘膜隆起（性质？） 胃潴留 十二指肠球部巨大溃疡（性质？并穿孔） 活检：十二指肠球部4块； 贲门部2块。 Hp(-) 病理：贲门粘膜中度慢性炎症，活动期＋＋，伴少量炎性渗出。 十二指肠球部粘膜中度慢性炎症，活动期＋＋，伴炎性坏死，可见小块脂肪细胞，其中为炎性改变。 X线检查：右侧胸膜粘连。 腹部：腹部少许散在肠袢积气，未见确切大游离气体征。右膈下密度略为减低。 B超（01.19）：右肾肾周杂乱回声，边界不清，内可见瀑布样强回声及细弱点状回声，加压后可见细弱点状回声流动。 意见：腹膜后粘稠积液及积气。 腹部CT(01.23)： 1.肝裸区及右肝肾隐窝不规则片团影，内有气体影，与邻近肠壁分界欠清。邻近肝实质灌注增强，右肾前、后筋膜增厚，上述改变结合病史考虑肠道穿孔（十二指肠可能性大）致肝裸区及右肝肾隐窝脓肿形成可能性大，请结合临床。 2.胰腺、脾脏、双肾未见异常， 3.双侧胸膜增厚。 出院诊断：十二指肠球部溃疡并穿孔（性质？） 伴肝裸区右肝肾隐窝脓肿形成 疑问？ 为何发生穿孔？怎样才能避免？ 穿孔到何处？ 为急性穿孔，亚急性还是慢性穿孔？ 下一步的治疗方案？ 溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。 溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中，急性穿孔约占1～2%。 溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15：1。 绝大多数穿孔只是一处，穿孔的直径一般在0.5厘米左右。 为何发