(病案质控培训班讲义)9.《医疗机构病案管理规定（2013年版）》.ppt

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》 释 义 山东省立医院 常艳群 主要内容 一、修订背景 二、修订原则 三、主要修改内容 四、医疗机构病历管理规定（2013年版）》 关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知（卫医发〔2013〕31号） 各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：　　为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局?????????????????? 2013年11月20日 本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。 一、修订背景 原卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》； 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题，不能满足现代化医疗管理需要 ； 组织有关专家进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见 ； 二、修订原则 对2002版的主要内容进行了保留和完善， 同时体现医药卫生体制改革有关精神及新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。 三、主要修改内容 （一）文件整体系统性、条理性加强 。 2002年: 共23条，未划分章。 2013版: 分成7章，共32条， 从总则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。 （二）内容更加详实、具体、完善；与相关法律法规、规范做好衔接；体现新形势下病历管理工作特点。 ◆增加： 规定》的适用范围; 病历书写、排序及病案装订等有关要求; 封存病历和启封的相关规定； 住院病历的保存时间， 电子病历管理相关内容； 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。 ◆明确、修订： 医疗机构内管理病历质量的部门； 化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求； 借阅病历的具体要求； 医疗机构变更名称或撤销后的保存要求； 门（急）诊病历的归档时间。 （三）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。　　2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序 。 四、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》 第一章? 总则 第二章? 病历的建立 第三章? 病历的保管 第四章? 病历的借阅与复制 第五章? 病历的封存与启封 第六章? 病历的保存 第七章? 附则 第一章? 总则 第一条　为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。 病历： 病案： 第三条? 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 适用范围 医疗机构： 第四条? 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 纸质病历： 电子病历： 电子签名 第五条? 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 病历和病案管理部门： 病历质量管理负责部门： 病历管理制度： 第六条? 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章? 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 病历编号：唯一 标注页码：　　 第八条? 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（