变证1_09097.pptVIP

咳喘 　　刘渡舟医案：张某某，男，18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽风湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁，鲜枇杷叶、葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，延余诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之冶喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服1剂而愈。 (刘渡舟临证验案精选，1996：21) 脱肛 胡献国医案：车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水庄某院内科。经护肝，刊尿、维持水电解平衡等处理腹水消退而出院；因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。诊见胸闷腹帐，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：　　葛根30克，黄芩10克，黄五10克，甘草5克，木香5克，麻仁15克，杏仁10克5剂。　　一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，未见复发。　　（北京中医杂志1987；（2）：36） 治法：清热宣肺平喘 方药：麻黄杏仁甘草石膏汤 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎，绵裹） 上四味，以水七升，煑麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤 石膏 麻黄 杏仁 甘草 辛温，宣肺定喘 降气平喘 和中缓急，调和诸药 甘寒，直清里热 发肺郁 降肺气 缓肺急 清肺热 问题：方中为何有汗出用麻黄，无大热用石膏？ 从麻黄的药理功能来看，不同的配伍，所发挥的作用各异。本方用麻黄而不配伍桂枝，则功在宣肺平喘，且与石膏相配，则能透发在里之郁热，故功效专于清宣肺热而定喘。 无大热用石膏者，因石膏与知母相伍，能清阳明里热；与麻黄杏仁相配，能清肺热而平喘。本证虽无阳明大热，而里热壅肺已急，故用之甚当。 柯韵伯《伤寒来苏集》：“麻杏石甘汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着”。 本方之喘与麻黄汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤之喘的鉴别。 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未觧也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 （34） 【《伤寒论》原文】 葛根芩连汤证 34 太阳病误治 下利不止 表邪不解 内迫阳明 (大肠) 邪热下迫 大 肠 下利（水粪杂下，味不臭秽） 下利（下利物黄褐，气味臭秽） 脉促— 喘—里热壅盛，肺气不降 汗出—里热壅盛，迫津外泄 解表止利 清热止利 兼以解表 葛根黄芩黄连汤 正气虽伤 尚能与邪气相抗争 葛根黄芩黄连汤方 葛根半斤 甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两 上四味，以水八升，先煑葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 黄连 黄芩 甘草 葛根 解表退热升清止利 苦寒清热 甘缓和中，调和诸药 治法：清热止利，兼以解表 病机：热盛于里，热迫大肠 邪热利： 163：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（虚寒利） 34：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未觧也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（肠热下利） 下利挟有表热者。因伤寒误下，表证不解，表邪内陷而致下利。 * * 第三节 太阳病变证 太阳病变证：是指原本太阳病，由 于失治或误治，或因脏气的偏盛偏衰，病情发生了质的变化，已不具备太阳病特征又不能归入六经病本证者。 、变证治则及辨证要点 （一）变证治则 【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 （16） 一是其原始证候已发生了变化，不复存在。 二是不属传经之变，难以用六经证候称其名。 三是证候复杂，变化多端。 坏病的主要特征 观其脉证 知犯何逆 随证治之 观察现有的脉证表现，四诊合参，全面完整地搜集病情资料，以判断病机。 了解过去用过何种错误的治疗方法，找出疾病的症结所在。 针对疾病的病因病机及其发展的阶段，予以相应治疗。 坏病的治疗原则 辨证论治 （二）辨寒热真假 【原文】病人身大热，反欲