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危重病情判断与急诊症状学精粹 北京大学人民医院急诊科 楼滨城 实例删除 本讲来历 一、临床体会与教训—急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作 二、国际近况 美国《急诊医学临床模式》 急诊专著 Emergency Medicine Team（EMT) and Early warning score (EWS) 三、不断充实 第一篇 国外现状与方法 5年来ACLS五大进展 院内急救小组 血管加压素应用 辅助循环器械 治疗性低体温 控制血糖 院内急救小组 宗旨：心肺复苏概念提前 院内急救小组 Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组； 澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会； 识别危重症—临床表现＋计分 院内急救小组 一医一护 24小时待命 早期预警计分 Early Warning Score, EWS 澳大利亚，英国 悉尼 利用早期联合危重征象预测院内死亡— SOCCER研究（危重征象与急救） Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death -the SOCCER(signs of critical contions and Emergemcy resposes) 2000年12月 5所医院 3160例 对制定院内临床急救系统（clinical emergency response system, CERS） 最佳模式得到广泛而持续的重视， 以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。 把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救处于未预测死亡或心脏骤停的危险病人。 急救小组的特点远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。 最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（MET）标准与早期预警计分（early warning score, EWS）及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。 最近，通过SOCCER数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。 SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。 目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时MET或MEWS可能是呼叫CERS最常用的方案之一。 EWS:血压、脉搏、呼吸低值 EWS：体温、低值 各分值存活与死亡数 如何理解 1. 分值与病死率呈正相关。计分是可行的 2. 0 分值死亡：猝死、病情变化；符合实情 医学的辩证法 3.高分值存活：处理积极 0 分值死亡分析 1. 猝死 2. 生命体征无明显异常，不能绝对排除 危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。 3. 某院外伤计分12分； 600±/20,000 其中27例危重：颅内出血、胸腔出血 不要绝对化 GMEWS与MEWS结果比较 第二篇 三条线：立即/非立即 致命/非致命 器质/功能 传染/非传染 即刻致命指征 致命—七大生命指征 呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压、 体温：不升（35℃）或超高热（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：40 或 140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时, 功能性与器质性 容易混淆的五个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏 极低氧饱和度（ 70%）－ 濒死 PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年龄±5 低