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医疗风险防范管理方案
康医字(2014) 号
医疗风险防范管理方案
为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险,提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力,保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规,结合医院实际,制订本办法。
一、医疗风险识别与监测范围
(一)临床
⒈推诿、延误救治;
⒉未按规定知情告知,谈话签字不规范;
⒊重点病人管理不到位;
⒋入院一周内仍诊断不清,病情疑难由外院转入的病人;
⒌院内急会诊未按时到达;
⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案;
⒎各种医疗意外;
⒏非计划再次手术;
⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批;
⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误;
⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症;
⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误;
⒔急救药品、设备不能及时到位或失效;
⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。
(二)医院感染
⒈重大、特殊的医院感染(传染病院内扩散);
⒉多重或广泛耐药菌株感染;
⒊消毒、隔离、预防违规。
(三)医技部门
⒈“危急值(像)范围”检查结果;
⒉医学标本错误、缺失,不能正常检测;
⒊医用试剂或材料不合格,保管不当。
(四)药剂
⒈处方、医嘱(剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等)错误,调剂差错;
⒉严重的药物不良反应;
⒊药物存放不当,效期已过。
(五)仪器、设备、器械
⒈医疗仪器、设备运转异常;
⒉医用器械使用不正确;
⒊医用耗材、内置物不合格。
(六)医患矛盾
⒈医疗损害争议;
⒉医疗质量投诉、医疗纠纷;
⒊患者满意率明显下降;
⒋患者占床不出院,高额医疗费拖欠。
(七)后期保障
⒈供电、供气、供水故障;
⒉防滑跌未禁示或未采取措施;
⒊应急逃生通道不畅或设施失效;
⒋其它不良事件。
二、医疗风险报告与分析评估
(一)风险报告
医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查,院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况,应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话,即时报告相关职能部门或/和分管领导,夜间、节假日先报告医院总值班,总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置,并做好信息记录整理,必要时上报主管领导。
(二)风险分析评估
各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析,对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估,首先调查核实其真实性或者了解出新的事实,再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源,严重的或带有共性问题,提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。
三、风险处理
即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节,直接影响风险控制的作用和成效,发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责,有关规章制度和规定,确定处理方式,并及时作出有效的干预和防范措施,具体处理程序如下:
(一)临床类风险
涉及门诊和临床各科室,科主任、护士长及时掌握情况,当事人或科室要及时向医务科、护理部上报,并采取积极的干预措施;按首次负责制等相关制度和规定调处;组织积极有效救治,尽量减少风险给病人带来的损害;加强病人管理,尽可能弥补相应手续和告知;及时调整补充药、械,并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。
(二)医院感染风险
各临床科室将发生的院感风险,立即上报院感科,院感管理部门迅速查明原因,采取消毒、隔离、防护等措施,督促临床科室及时调整抗菌药物使用,全力救治病人,纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。
(三)医技部门风险
各医技科室检出危急值(像)立即通知有关医师或科室,并进行必要的复检核实,相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因,尽力纠正,有关科室按“质控”予以考核。
(四)药剂风险
临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应,马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒,上报临床药学室,并按《药物不良反应报告与处置规定》处理;药房调剂人员,发现处方、医嘱错误,先不发药,并通知医生核对、纠正;药品逾期或保存不当,药剂科立即撤柜、清理,按“质控”标准考核。
(五)仪器、设备、耗材
医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求,向设备科报告,造成医疗影响同时报告医务科或护理部,设备科立即查明原因,安排检修或更换,根据不同后果按质量考核标准处理。
(六)医患矛盾
全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷,当事人应马上向科主任或护士长报告,科室设法安抚患方情绪,通过电话或院网上报医患关系协调办公室,医患办根据事态及时到达科室,了解缘由,分析,尽量控制事态发展,做好投诉接待处理工作,对当事人和科室按《医疗安全考核管理实施方案》考核处理;
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