严重心律失常的诊治.ppt

洋地黄中毒心电图 心律失常的处理原则 心律失常 缓慢性心律失常 阿托品 异丙肾 起搏 快速性心律失常 心律失常紧急处理原则一 血液动力学是否稳定 低血压 休克 胸痛 心衰 神志 血液动力学不稳定 电复律 血液动力学相对稳定 根据症状和心电图诊断，用药或观察 心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因 心律失常紧急处理原则三兼顾治疗与预防 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 疗效不满意，一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律。 联合应用抗心律失常药物易致药物不良反应。 心律失常紧急处理原则四抗心律失常药物使用 常见快速心律失常的处理 窦性心动过速 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 …… 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂） 窦性心动过速 突发突止 一般有反复发作史 室上性心动过速 首选ATP或腺苷：起效快、作用消除迅速 维拉帕米和普罗帕酮 只要室上速终止，即可停止用药 室上性心动过速 孕妇 ： 首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。 血液动力学不稳定时可电转复。 上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用 心房颤动 节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率 根据症状确定治疗策略 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律 心房颤动室率控制的药物应用 不伴心力衰竭、低血压： 维拉帕米， β阻滞剂 合并心衰： 静脉胺碘酮、西地兰 室性早搏 无器质性心脏病的室早不需要治疗，不影响手术、妊娠与分娩 首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。 抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 室性心动过速 CPR 室扑、室颤 几种药物 作用于腺苷受体A1，阻断房室结传导 首选用于终止阵发性室上性心动过速 半衰期10s 弹丸式注射10-20mg 严重支气管哮喘患者不宜选用 ATP 超短效B受体阻滞剂，广谱抗心律失常药 起效时间：5 min，清除半衰期：9 min 负荷量：1分钟内 0.5mg/kg 维持量：按50?g/kg/min的速度静脉滴注4min， 必要时滴速可增加至300?g/kg/min 低血压、负性肌力副作用 艾司洛尔 首选阵发性室上性心动过速、维拉帕米敏感性室速 5-10mg，2min iv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20-30mg 维拉帕米 广谱抗心律失常药物 合并心功能不全的室速，首选 可用于房颤快速心室率的控制 可用于室速的急性发作 低血钾时应慎用 老年人可警惕心动过缓与低血压 静注150-300mg/10-30min 1.0mg/min 6h，0.5mg/min 18h (首日1600-2000mg/24h) 胺碘酮 异位心动过速 电复律 不稳定 稳定 是 否 是 否 是 否 QRS波是否规整 QRS波是否规整 评估患者血液动力学状况： 有否低血压 进行性缺血性胸痛 急性心力衰减或心力衰减加重 神志改变 休克症状及体征 异位心动过速处理流程图 室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 室上性心动过速伴旁路前传 诊断不清的宽QRS心动过速 心房颤动伴束支阻滞 预激伴心房颤动 多形室性心动过速 心房颤动 室上性心动过速 房性心动过速 心房扑动 QRS宽度≥0.12秒？ 阵发性房性心动过速 紊乱性房性心动过速 房扑 房扑（2：1下传） 房颤---RR间期绝对不整齐 阵发性室上性心动过速-p波消失，RR绝对整齐 室性早搏-宽大、畸形的QRS波 室早二联律 室早三联律 室速 频发室早伴短阵性室速 尖端扭转性室速 室速－室颤 室扑 室颤 室扑－室颤 窦性心动过缓 窦性心动过缓伴不齐 窦性停搏的心电图表现：1）规则的P-P间距中，突然出现长的P-P间距2）长的P-P间距与规则的P-P间距不成倍数关系3）停搏后常出现逸搏或逸搏心律 房室传导阻滞 I° II°I型 II°II型 III°房室传导阻滞 交界性逸搏 房室交界性逸搏 窦缓、窦性停搏、交界性逸搏、ST-T改变 窦性心律、完全性房室传导阻滞、交界性逸搏、左前分支阻滞 完全性右束支传导阻滞