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三泻心汤小结 黄连汤证 [原文]*：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173) [提要]：上热下寒的证状与治疗。 条文讲解 “胸中有热” - 邪热偏于上 包括胃脘，上至胸膈 “胃中有邪气” - 部位偏于下 包括脾，下至于肠。 病机：上热下寒，升降失常 治疗：清上温下 条文讲解 黄连——清上热 干姜——温下寒 人参、甘草、大枣——益气安中 半夏——降逆和胃 桂枝——通阳下气 注意煎煮法与半夏泻心汤的区别 病案讨论 黄某，女，42岁，已婚，1999年8月20日初诊。 现病史：反复呕吐1年余。患者于1年前无明显诱因出现呕吐胃内容物，呕吐物初为食物，后为痰涎，每3～4日呕吐1次，经治疗可缓解，但不治疗则呕吐。曾多次在某医院住院及门诊诊治。诊断为“神经性呕吐”，每次发作均以50% GS 20ml + vitB 6 0.1g静推或静滴vitB6方可控制，但过数天后复又发作，如此反复，患者痛苦不堪，乃求诊于中医。 病案讨论 诊其脉症：呕吐胃内容物或痰涎，甚则饮水即吐，或呕吐绿色胆液，胃脘疼痛，食后腹胀，大便稀溏，日行1～2次，厌油，精神差，小便清，心烦难寐，口干不欲饮，无畏寒发热。查纤维胃镜、B 超(肝胆脾) 、钡餐、头颅CT 等均无异常。 查体：舌质淡红，苔黄白腻，脉弦数。 病案讨论 证属上热下寒，胃失和降。治以清上温下，和中降逆。方用黄连汤加味：川黄连6g，干姜6g，法夏12g，炙甘草6g，党参15g，桂枝6g，大枣5枚，瓜蒌壳10g，白术10g，栀子6g。 服上方3剂，患者呕吐止，再进5剂，诸症悉除，继服上方加减15剂，随访11年未曾复发。 痰气痞证 [原文]*：伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。(161) 条文讲解 特征：心下痞，噫气不除，呃逆，呕吐等痰阻 气逆（甚或咳喘痰） 病机：胃虚痰阻气逆 治则：补中益胃，降气化痰 条文讲解 旋复代赭汤 旋复花，代赭石 半夏，生姜 降逆化痰 人参，甘草，大枣 --- 益气补虚 水痞证 [原文]：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(156) 痞证误下后下利的辨证 [原文]：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利小便。(159) 病案讨论 李××，女性，年约六旬，山东大学干部家属。 现病史：患者于1970年春，不明原因失眠证复发，屡治不愈，日渐严重。每日靠服安眠药片，勉强略睡一时。胃脘满闷，大便数日未行，腹部并无胀痛。 查体：舌苔黄厚粘腻，脉涩而不流利。 病案讨论 证属半夏泻心汤证，治宜苦辛开泄，消散湿热，方用半夏泻心汤加枳实。案中虽然并未出具具体方药，根据各药常用剂量处方。半夏10g，黄连10g，黄芩10g，干姜6g，炙甘草6g，党参10g，枳实10g。水煎服，日1剂。 患者傍晚服下药物后，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常。 病案讨论 焦某，男，67岁 一年前因恼怒而两胁胀闷疼痛，继而腹满，胃脘不适。经疏肝理气之品治疗不愈，日益加重。 症见胃脘痞满，嗳气不出，饭前甚轻，饭后较重，逸则为轻，劳则为重，遇寒均甚，二便如常；舌质淡红，苔腻、黄白相间，脉沉弦而濡。 病案讨论 此乃肝郁克脾，中焦失运所致之痞满证。前医用疏肝理气，过用则耗气燥血而伤正，更使脾胃失调，中焦升降呆滞，故痞满之证乃发。惟附子泻心汤辛开苦降以除痞为宜。 处方：附子15g 姜黄连5g 酒黄芩3g 酒大黄3g 蜜升麻3g 半夏4g 共服8剂，其病获愈。 THANKS！ * * * * * * * * * * * LOGO 痞 证Fullness syndrome 伤寒论教研室 方剑锋 目的要求 掌握热痞证、寒热错杂痞证、痰气痞证、黄连汤证 熟悉痞证症候特点 了解水痞证 何谓“痞证” 《诸病源候论》云“痞者，心下满也。” 《增韻》云“气膈不通。” 痞为病人自觉上腹部胀满窒塞感，医者按 之柔软。 相关条文 [原文]：脉浮而紧，而复下之，紧反入 里，则作痞，按之自濡，但气 痞耳。（151） 条文讲解 病因：表证误下，正伤邪陷，表邪入里， 阻滞气机 特征：心下痞，按之濡 病机：气机不畅，壅塞不通 诊断：与结胸证相互鉴别 造成痞证的原因 误治损伤中阳，邪气入里 阳虚生寒，或客寒伤中，或胃虚生寒，邪郁生热致寒热互结，形成邪实正虚之痞证。 痰饮、食滞、水饮等有形之邪阻滞也可致痞证。 痞证的分类 - 虚、实、寒、热 单