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压疮临床相关分期的评估与记录
压疮临床分期的评估与记录 普外一区 曾美华 前言 在美国,住院病人3-6%,在中国住院病人中压疮发生率为3%-12%,其中老年病人压疮发生率高达10%-25%,死亡率增加6倍。 在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48%, 脊髓损伤病人发生率为25.85%,且8%与死亡有关。 住院老年人的发生率为10-25%。 一般医院的发生率3-14%。 患病未入院而在家中治疗发生率为50%。 概述 褥疮---压疮,近年来,压力性溃疡简称压疮以代替了褥疮,因为它不仅发生于卧床病人,而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说,其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死,称为溃疡符合病理特征。 压疮不仅只是皮肤及皮下组织之病变问题,也对整体之健康及护理造成广泛而深远的影响,随时可见到压疮发生。 压疮 定义 是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较为常见,特别是瘫痪患者。 压疮通常发生在身体的骨突处,依其可见的组织受损程度区分为不同等级。 压疮定义 局部组织因受长期压力的压迫 ↓ 局部血管受压 ↓ 血流受阻 ↓ 细胞缺血 ↓ 组织供应氧及营养缺乏 ↓ 局部的细胞坏死溃疡 压疮存在的问题 皮肤问题是病人基础护理中一个基本组成部分,压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。 目前临床主要存在下列问题: *对评估不够重视; *没有压疮发生率和患病率的基数值; *新发压疮存在漏报情况; *在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 流行病学说 流行病学分析压疮一般分三类: *青年人神经病变患者; *高龄患者; *住院患者。 压力所致压疮的多发部位 压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位为:坐骨(24%)、骶尾骨(23%)、足跟(11%)、外踝(7%)、髂前上棘(4%)。 压疮发生的原因 外源性因素 内源性因素 造成压疮外在性因素 压力 摩擦力 剪力 潮湿 压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压(CCP)正常为32mmHg 外界压力 ↓ 当局部组织过度受压时→皮下组织的血管网(超过正常CCP时)→组织微循环被阻断→局部组织缺氧→低氧血症→酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下,产生血液循环障碍,毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润,继而血小板聚集,组织细胞肿胀及血管周围出血,同时汗腺及皮下脂肪出现退化,表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。 垂直压力 与持续时间、压力强度有关;压力造成毛细血管血流受阻,组织缺血及缺氧; 表皮压强达到60mmHg时,皮肤内血流降至正常的33%;承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤;----翻身时间不得大于2小时; ----手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮; 机体组织的压力耐受性:皮肤肌肉组织,压力造成的损害时由深至浅的; 长时间压迫,2天深部肌肉损害已出现,1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 摩擦力 摩擦力是两个表面接触的物体作相对运动时,互相施加的一种物理力。 摩擦力去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性; 摩擦可使局部皮肤温度增高,温度升高1度,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度升高将更增加压疮的易发性。 剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行的外力,由于剪力可以使血管发生扭曲(角度的变化)甚至完全关闭,从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取Fowler氏位时。 潮湿造成的皮肤损害 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。 大小便失禁损伤上皮表面,必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤润滑剂。 压疮发生的内源性因素 感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应,肌肉和血管失去
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