危重患者病情的观察与护理课件.ppt

2.预防呼吸机相关性肺炎的措施： 提高护士抬高床头的依从性，机械通气的患者如果没有体位改变的禁忌症，应抬高床头30~45°，避免镇静时间过长或程度过深，避免误吸，尽早撤机 Bid给以口腔护理，并选择合适的口腔护理方法和溶液、工具 按需吸痰，动作轻柔，预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，加热湿化器按时加入无菌水，每日更换，保证湿化器处以开启状态，温度适宜 呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹杆冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器中，不可直接倾倒在室内地面，不可是冷凝水流向病人气道 3.尿路感染的预防 加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避免人为的尿路感染和损伤 注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀胱的水平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清洗； 控制原发病和易感因素 七、危重病人的支持性护理 心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。 操作前解释 语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通 ，比如写字或是用特制卡片让患者指认 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激 危重患者的病情观察和护理 曲靖市第一人民医院 2012年3月16日 病情观察的意义及对护士的要求 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据; 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力 要做到五勤 勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录 什么是危重病？ 发病急 病情危重 预后难预料 一、危重症患者的病情观察 观察的方法：直接法和间接法 1.直接法：视、触、叩、听、嗅 2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察 观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器 1、一般情况 发育与体形 饮食与营养 面容与表情 常见的典型面容 常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 1、一般情况 皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况 呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察 呕吐物的观察 颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味 2.生命体征 T:体温低于35℃或是高于40 ℃ ，提示病情严重 P：脉搏＜60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 Bp：收缩压持续＜90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续＞95mmHg,则考虑为高血压； 血压时高时低 3.意识 意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态 意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷） 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化 格拉斯评分法(GCS) GC