重症监护目标检测.ppt

10 * 重症监护目标性监测 河南科技大学第一附属医院 心外ICU 郭丽娟 多重耐药菌 呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染 尿管相关性感染 坠床和压疮 多重耐药菌 定义：指有多重耐药性的病原菌，对三类或 三类以上抗生素同时耐药（而不是同一类的三种）。 原因：患者术后抵抗力降低 侵入性操作增多 引流管留置过长 滥用抗生素 2 预防 1、加强医院环境卫生 2、切实遵守无菌技术操作规程 3、医务人员手卫生 4，合理使用抗生素 4 胃管：橡胶一周，硅胶一月更换一次（改另一鼻孔）; 尿管：橡胶一周，乳胶二周，硅胶一月； 尿袋：普通每周两次，精密及抗返流每周更换； 输液管，延长管：每天更换； 静脉留置针：3—5天； cvc：纱布贴膜2-3天更换，无菌透明贴膜可至7天更换; 动脉置管：三天更换贴膜，两周更换穿刺点; 气管插管：14天未能拔管需气管切开，塑料套管每月更换； 呼吸机管道：每周更换； 心包纵膈管及胸管：术后48h后引流液颜色变淡，引流液在 24h内小于50ml即可拔管。 （固定手腕及踝部） 3 抗生素分类 1、青霉素类（哌拉西林、阿洛西林） 青霉素类复方制剂（阿莫西林／双氯西林 青霉素类+酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦） 2、头孢菌素类： 第一代头孢（头孢唑啉，氨苄） 第二代头孢（头孢替安，呋辛） 第三代头孢（头孢哌酮，克肟） 第四代头孢（头孢吡肟，克定） 头孢菌素类+酶抑制剂（舒普深） 3、碳青霉烯类（泰能，美罗培南） 4、其他?-内酰胺类（头孢美唑） 5、氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素） 6、四环素类（四环素） 7、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素） 8、糖肽类（万古霉素，替考拉宁） 9、磺胺类（甲氧苄啶） 10、喹诺酮类（左氧氟沙星） 11、硝咪唑类（甲硝唑，替硝唑） 12、林克胺类（克林霉素） 13、磷霉素类（磷霉素） 14、酰胺霉素（氯霉素） 15、其它类（利奈唑胺，夫西地酸钠） 16、抗真菌类（两性霉素B、制霉菌素、氟康唑，伏立康唑、卡泊芬净） 4 更换抗生素时机 胸片 白细胞 体温 痰液颜色 伤口 5 呼吸机相关性肺炎（VAP） 定义：机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎。 危害：VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。 9 临床表现 (1)体温38 ℃或36℃； (2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 VAP的发病机制 原因 胃十二指肠定植菌 逆行与移位 上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸 气道防御机制受损 机体免疫力下降 抗酸剂的滥用 医务人员手 的媒介传播 呼吸机管道的污染 7 预防措施 保持口腔卫生： 减少机械通气时间；口腔护理； 选择口腔插管 2. 防止口咽部分泌物的吸入： 半卧位体位（床头抬高30-45°）；鼻饲时避免返流；声门下吸引 3. 保护胃黏膜的特性： 肠内营养保护胃黏膜；使用胃黏膜保护剂，预防消化道出血 4. 减少外源性污染 洗手；严格无菌吸痰；保护性隔离；加强机体免疫预防功能；减少吸入；警惕湿化装置 8 导管相关性血流感染（CRBSI） 定义：带有血管内导管或 者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热，寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源 9 血管内导管分类 导管类型 穿刺部位 长度 备 注 外周静脉导管 前臂、手部静脉 3cm 可引起静脉炎，很少引起血流感染 外周动脉导管 桡动脉穿刺，股、腋、肱、胫后动脉 也可 3cm 发生感染危险的小，很少引起血流感染 中长外周静脉导管 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉 3～8 cm 某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险小 非隧道式中心静脉导管CVC 经皮进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉) ≥8cm 大多数CRBSI与此导管相关 ，占全部CRBSI的90% 经外周中心静脉导管（PICC) 经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉 ≥20cm 非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低 9 血管内导管分类 导管类型 穿刺部位 长度 备 注 隧道式中心静脉导管 植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透