医院的感染工作规范化管理［口腔］.pptVIP

医院感染工作规范化管理 原卫生部马晓伟副部长批示： 现阶段医院评审工作要紧密结合医改要求，不断吸取新经验，形成新思路，探索新方法，引导新方向，要“穿新鞋，走新路，逐步与国际接轨”。 （一）统一思想认识，明确评审目的 卫生厅党组高度重视医院评审工作，成立以厅长、党组书记刘奇同志为组长的全省医院评审领导小组。 通过学习培训，全省上下均将医院评审作为提高医院监管水平总抓手，加强医院标准化建设新契机，实现“三个转变，三个提高”新手段，加大评审工作力度。 （二）突出整体设计，规范评审程序 确定评审原则和程序 在医疗机构设置规划确定框架内，按照先试点后推广、先复核后升级、先综合后专科、先初评后终评、先三甲后三乙的原则，有序组织各级各类医疗机构评审工作。 （二）突出整体设计，规范评审程序 完善评审制度和规范 印发《山东省医院评审办法（试行）》、《医院评审申请书》、《医院评审自评报告》和现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审有据可依、公开透明。 （二）突出整体设计，规范评审程序 明确评审结果判定办法 评价标准 现场评价：50分 综合及专项检查：30分 社会评价：10分 医疗信息统计评价：10分 评审结论 三级甲等：75分以上 三级乙等： 60—75分 不合格：60分以下 （三）严格遴选专家，保证评审水平 健全管理制度 制定《山东省医院评审专家库管理办法（试行）》，建立医院评审专家推荐、考核、退出、管理和奖惩制度，遴选164名医院评审专家和50名核心专家，基本满足全省医院培训、指导和评审任务要求。 （三）严格遴选专家，保证评审水平 强化全程培训 制定评审员工作手册，规范现场评价步骤和方法，建立观摩专家—初评审专家—正式评审专家—评审组长晋阶管理制度，通过理论培训、现场带教、观摩评价等进行全过程、多层面培训，反复解读评审标准，明晰现场评价路径，强调使用追踪方法学等新评价手段，形成标准化评价方法，保证评价同质化，取得较好效果。 （三）严格遴选专家，保证评审水平 强化全程培训 （四）开发评审软件，提升结果运用 开发山东省医院评审管理系统，将医院设置规划、自查整改、评审申请审核、现场评审、评审结果判定、评审数据分析和专家库管理等评审的所有环节全部纳入信息化管理。 目前已经将该管理系统的应用推广到各市二级医院评审工作中 。 （五）医院准备充分，持续提升质量 医疗机构紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”这一主题，完善质量安全组织管理和考核评价两个体系建设 。 遵循PDCA科学程序 ，持续改进医疗质量和安全 。 （六）多方听取意见，不断改进工作 卫生厅先后多次召开评审员、被评医院及未评医院院长座谈会，邀请国家评审员全程观察现场评价过程，及时总结经验 ，听取建议，梳理问题，完善程序。 印发了《关于进一步加强医院标准化建设扎实推进医院评审工作的通知》，明确医院评审需要把握的关键环节和有关程序 。 评审方法 听取汇报 现场访谈 查阅资料 现场核查 个案及系统追踪 统计指标分析 一票否决 提供虚假评审材料，伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； 来信、来访反映重大违法乱纪行为，并提供明确线索， 已经查实的； 以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备、浪费资源的； 评审期过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的； 有其他严重违法、违纪、违规行为的 评审分组 综合管理 医疗管理 护理管理 医院感染属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。 52个条款，其中核心条款4条。 评审员：1人。 感染管理部门 公共卫生科 预检分诊处 检验科（细菌室） 内镜室 口腔科门诊 感染性疾病科 医院感染管理委员会 评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标 。 访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。 医院感染管理 医院感染管理委员会会议（1次/半年） 定期召开专题会 专职人员配置满足临床需要（1人/250床） 医院感染管理部门 评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。 访谈人员：医院感染管理专职人员。 访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。 医院感染监测 重点环节、重点人群和高危因素 病例监测：全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。 目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。 医院信息系统提供技术支持 医院感染暴发 报