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“隆德概念”给予我们的启示 许汪斌 昆明医学院第一附属医院重症医学科 主要内容提要： 1. 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？ 2. 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定/丙泊酚的药物治疗？ 问题1： 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？ 维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本： 人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15%的心输出量。 脑血流量必须处于Constant state，并且不满足于Starling 定律。 问题2： 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑/丙泊酚的药物治疗？ 隆德概念的治疗要点 1c. 维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量： Thiopental硫喷妥钠 + Dihydroergotamine 双氢麦角胺 隆德概念的治疗要点 2. 增加经毛细血管的水吸收： a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白? 40 g/L Hb ? 12.5 g% 隆德概念的治疗要点 以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（CPP）： （Antistress + Low-dose thiopental） Low-calorie enteral nutrition（15-20 kcal/kg/day） Midazolam 5-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mg?kg-1?h-1 + Fentanyl 2-5 ?g?kg-1?h-1 + ?1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mg?kg-1?24h-1 iv. + ?2-agonist clonidine 0.4-0.8 ?g?kg-1?h-1 ?4-6 iv. 隆德概念的“捆绑”式治疗： 1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告： “在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！” （ There is very little evidence that a significant decrease in mortality has occured during the last 50 years! ） 重型颅脑创伤的死亡率 1983?2003年隆德治疗方案的成就 1例蛛网膜下腔出血的报告： Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009 52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。 入院后检查：HR 115 bpm, ST?, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-? 0.19 ng/mL），SBP从 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。 急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。 严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。 SAH所导致的心、肺功能损伤 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 儿茶酚胺的大量释放： 动物实验： 去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。 临床研究： SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。 儿茶酚胺的大量释放： 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200?1000倍的增加。 颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：（propranolol普萘洛尔 + gabapentin）治疗有效。 给予大剂量胰岛素并维持正常血糖的治疗： 大剂量胰岛素： 先给予静注75U（1.5 U/kg），继之以50U/h-1 （1 U/kg ? h-1）持续静滴。 持续静滴（30% GS + K+）。 Boyer EW, Shannon M. Treatment of calcium-channel-blocker intoxication with insulin infusion. N Engl J Med 2001;344:1721-22. 大剂量胰岛素的治疗效果 吗啡类药物 关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括