中医内科学演示稿-问诊.pptVIP

问诊 是诊断步骤的第一步，是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法；是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。 将所获资料整理后则为病史，病史是病人的医疗档案，应真实可靠。 问诊的重要性  （一）问诊是获得诊断依据的重要手段 　　通过问诊获取的资料对疾病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过单独问诊就能对许多病人提出相当准确的诊断。 特别是在某些疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。然而在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有相当一部分疾病，如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、间日疟疾、胆道蛔虫症等，通过确切详细的问诊，多能得出确切诊断。 （二）问诊是了解病情的主要方法 　　通过问诊可全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况等全过程；可以了解患者的思想情绪及其对疾病的影响，有利于作好患者的思想工作，消除顾虑及不良影响，从而提高诊疗效果。 （三）问诊可为进一步检查提供线索 　　如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和（或）X射线检查，一般即可明确诊断。相反，忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。由此可见，问诊是一个很重要的诊断步骤，必须认真学习，切实熟练掌握。 问诊的内容 即是住院病历所要写内容的病史部分。 包括七项（或九项）。 一般项目 由许多项目组成，常在病历首页纸上列出。 病史陈述者应写明患者本人或与患者的关系；年龄写实足年龄。 问诊时不一定首先询问此项。 主诉 是病人本次就诊最主要的原因（即感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征）及持续的时间。（举例） 主诉应简明扼要，重点突出，通常不超过15个字；通过主诉，医生常常可初步了解病人是哪一系统的或哪种性质的疾病。 应用医学述语记录，不可用土语、方言。 主诉中有前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序排列。 现病史 是病史中的主体部分。 是从起病到来本院就诊这段时间内疾病发生、发展、演变的全过程。 问诊时应围绕主诉进行。 现病史包括的内容 起病情况：起病的具体时间、急缓、原因或诱因等。 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。 病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现，总的发展趋势。 伴随症状 诊疗经过 一般情况 既往史 既往的健康状况（此次患病以前）和曾经患过的疾病；还包括传染病史及接触史、外伤手术史，预防接种史、过敏史、输血史等。 为避免遗漏，可进行系统回顾（完整住院病历需要有记录）。 个人史 个人情况：社会经历，工作性质，习惯嗜好，冶游史，吸毒史等。 婚姻、月经、生育史 婚姻状况及配偶健康状况（男性记录在个人史中）。 月经初潮、周期、经期天数、末次月经日期，白带情况。 生育情况。 家族史 与患者有血缘关系的人的健康状况，有无类似疾病及遗传病史等。 问诊的方法与技巧 问诊（病史采集）在实践技能考试中是必考的内容，而问诊的方法对疾病的诊断有重要的价值。 　　询问病史，应直接询问病人或知情人（家属、陪人等）。 问诊的方法是否得当与获取信息的数量及质量息息相关，从而直接影响诊断治疗及病人的依从性。 （一）问诊前的过渡性交谈 　　问诊前要沟通 医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。如交谈开始应正确称呼病人为“先生”、“小姐”或其他更合适的称呼；询问姓名时，如：先生您贵姓，怎么称呼┅┅？这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到医生的亲切与可信，自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十分重要的。 （二）问诊一般由主诉开始 　询问病史要程序化 采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问。 问诊多从简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。 如“你病了几天了？哪里不舒服？”。 如病人主诉头痛，可问：“你头痛有多长时间了？能说出痛的性质与特点吗？”、“多在什么情况下发病？……”、“什么情况下疼痛可加重或减轻？