医疗护理文书书写及质量控制.ppt

对病人而言 对医务人员而言 在医疗方面 在教学方面 在科研方面 在医院管理方面 在法律证据方面 在医疗保险方面 病历书写意义 一份病历写的好与不好，一看是否规范，二看内涵质量 形成一种终生不改的习惯，即在繁忙中也能条件反射般写好。 护理文书包括 体温单 医嘱单 手术交接记录单 特护记录单 血压记录单 监护记录单 有创操作协议 入院须知 各种检查单：化验单、x线单、彩超、CT等 交班报告 入院评估表 输液执行单 皮试记录单 仪器使用记录单 输血单 医保协议 体温单存在问题 漏测：体温≥37.5℃，需要每4小时测一次；7pm、11pm体温＜38℃，则11pm、3am不用测量。连续测量3次后体温降至37.5℃以下停止测量。 手术后、转入病人体温：病人回病房后需要测量生命体征一次。 房颤病人：记录方式为心率/脉率，并做好提示 不满3周岁：只测体温、大便、体重 每篇体温单第一日：应测量体重及血压。 手术时间：包括局麻清创缝合术也应记录手术。 出入量记录：分类记录，不能光记总量。 灌肠病人记录：包括辉力灌肠。用开塞露要关注体温单大便情况。 血压记录：bid以上血压体温单要记录2次，血压数值要与血压或监护记录单血压相符，出院当日如有测量血压不要忘记记录，要与医嘱相符。包括血压记录单 复试体温：相邻体温上升超过1.5 ℃，下降超过2 ℃，均应复测，并在体温记录单上标明，在体温单上打“v”。 使用降温药物后：需要在半小时后测量体温并在体温单上注明。 （主班、夜班质控时要注意上述问题，不要不质控就打印出来） 医嘱单存在问题 1、取消的医嘱：护士应在原医嘱上画双横线，在后面签名。（质控时注意） 2、皮试医嘱：结果勿忘填上。医嘱用药与皮试不能同一时间。（当班护士和主班护士要注意）。阳性的皮试结果要当班打印医嘱单并注明阳性。并在病历夹外、床头卡、床尾、一览牌上做好相关标记，并告知病人或家属。 3、手术、转科、出院、死亡病人医嘱单划红杠。特别是手术病人要注意。（出院质控要注意） 手术交接记录单 包括术前和术后 按照记录单的项目如实测量并记录，不能漏项，特别是生命体征的记录。勿忘签名。 特护记录单记录存在问题 1、楣栏项目要填写完整正确。每一页的第一个空均应填写日期、时间。 2、生命体征每4小时测量一次并记录，要与体温单相符。 3、病情记录要包括：病情变化、专科体征、处理后效果、饮食、心理、大小便，特别是大便及自行进食、肢体活动康复要记录。医嘱更改也应记录如饮食。 4、出入量记录：勿忘记录余量、上一班记录但不统计余量，下班第一行先记录余量，并统计。准确记录。 5、用药要注意观察用药后效果，降压药10-15分钟要记录一次血压。降温措施后半小时要记录体温。 血压记录单及监测记录单 1、术前血压要记录并注明术前。择期上午8点手术大夜班测量并记录，下午中午班测量并记录，并要记录在体温单上。 2、严格按频次记录，无漏。当天停止的血压要在记录单上记录一次，并在体温上记录。 3、采取降压措施后的血压记录时不要单纯记录血压。 有创操作协议书 包括胃管、尿管及深静脉穿刺 注意跟病人或家属交代清楚后签字，可能出现的并发症要打“v”。各项要填全。 各种检查单：化验单、x线单、彩超、CT等 检查床号、名字、年龄、性别是否与病历相符，如有不符要询问清楚后进行更改。（夜班及主班质控时注意） ㈢整理与分析资料 分析与核实 记录资料 复查核实 是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料 2）缺乏客观资料支持的可疑资料 分析 1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素 资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字 第二节 护理 诊断 ㈠护理诊断定义（nursing diagnosis):有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（ 1990年北美护理诊断协会NANDA通过的定义） 二、护理诊断的组成部分 ㈠名称：(Title) 是对存在的/高危的问题概括性的描述。在名称中分为五种类型即： 1.存在的问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。 如： 口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。 与缺乏维生素有关。P.S.E. 疼痛：与心肌缺血有关。S.E.（症状＋相关因素） 压疮：与皮肤长期受压有关 便秘：与摄入饮食失平衡有关 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 2、有----危险：是指