全民健康保险中医医疗费用审查注意事项970401公告修订.docVIP

全民健康保險健保審字第號 *本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日 一、保險對象應自行負擔中醫門診或急診費用部分負擔，請依「全民健康保險中醫部份負擔相關規定及費用申報代碼」規定辦理。 二、一般案件給藥天數不得超過七日，惟屬全民健康保險醫療辦法所定慢性病者，得視保險對象醫療需要，一次最高給予三十日內之用藥量。 三、中藥之使用依「全民健康保險中藥用藥品項表」所收載為範圍，係以行政院衛生署核准經由M.P中藥濃縮廠製造之「調劑專用」及「須由醫師(中醫師)處方使用」之濃縮中藥為限；複方濃縮中藥並應用列屬行政院衛生署整編之「臨床常用中藥方劑標準處方」。 四、同一疾病或症狀之診治需連續門診者，不得每次只給一日份用藥或相關治療。 五、針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者，主治醫師得視保險對象病情需要，健保卡每格最多可酌予治療六次。同一療程限申報一次診察費。 六、中醫特約醫療院所符合規定設置檢驗室者，若具相關檢驗、檢查設備，且經衛生主管機關登記核可者，得向中央健康保險局分局報備實施檢驗(如生化、血液等)項目，經核准後依支付標準Ｉ、西醫及牙醫部分所列檢驗項目及支付點數申報費用。 七、治療次數已逾所需療程者，如急性腰痛或急性肌肉關節疼痛，治療逾一個月以上，其超過療程部分，加強審查。 八、全民健康保險中醫門診不給付之項目： 　（一） 開放性骨折之整復。 　（二） 對健康無直接影響或屬美容範圍者，如黑斑、雀斑等。 　（三） 療效未顯著者，如斜視、老花、散光、白髮等。 　（四） 原藥材(飲片)、高價及療補並效之藥物。 九、實體病歷之製作，應符合下列規定： 　（一）實體病歷應有首頁及副頁，首頁填寫病患基本資料(病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、聯絡方式)或職業、初診日期，副頁填寫就診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷及處方等資料。(97/5/1) （二）以電腦製作病歷時，於醫師輸入病歷資料後，應同時將電腦儲存之病歷資料逐日、逐筆列印黏貼在病歷表上，並由治療醫師親自簽章(簽名或蓋章)。病歷資料之黏貼必須實貼，不可浮貼，也不可重疊浮貼。 十、病歷未填寫傷病名稱，未作明確診斷，僅敘述症狀，或主訴症狀之病情與診斷之病名不符，應加強審查。 十一、抽審病歷應為實體病歷之影本，不可以重新填寫或重新列印電腦病歷檔案充當，實體病歷影本應全頁影印，不得剪貼、遮掩。 十二、抽樣審查之個案，應檢送實體病歷首頁影本及該案當月及前一月份就診之全部病歷影本，如該案病患前月未就診，應檢附該案病患前一次病歷影本。(95/7/15) 十三、病歷應依醫療法規定清晰詳實完整記載，傷科應敘明理筋推拿手法；不得僅記載推拿二字，針灸應詳細註明穴位，如未載明者，費用應予刪除。 十四、同一疾病，用藥日數重複者，不予給付。 十五、同一療程中，只開給內服藥不施以傷科針灸治療而再申報診察費者，應只限於病情變化，或不同傷病名稱且病歷須詳細記載。(97/5/1) 十六、 （一）傷科脫臼整復之審查依病歷紀錄，應包括： 1.脫臼發生之時間及原因。 2.是否第一線處理。 3.受傷部位之局部症狀。 4.整復手法。 （二）「傷科脫臼整復治療第一次療程第一次就醫脫臼整復費－同療程第一次就醫（B61），同療程2-6次以脫臼整復費－同療程複診，另開內服藥（B62）或脫臼整復費－同療程複診，未開內服藥（B63）申報，第二療程起按一般傷科給付(傷科治療處置費－未開內服藥（B54）或傷科治療處置費－另開內服藥（B53）。電針處置治療佔26案件（針灸加成）比例過高者應加強審查。 二十二、非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件，未依規定以代辦案件申報者，整筆核刪不予本保險支付（例如：屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付）。(95/7/15) 二十三、醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用，非與重大傷病相關之診療者，不予支付整筆費用。(95/7/15) 二十四、案件分類為「一般案件」（俗稱簡表）者，經個案專業審查後，有下列情形者整筆費用核刪： (一)、影響病人安全之處方者。 (二)、非必要之連續性就診者。(95/12/1) 附件 主訴病情不符 理筋推拿手法 第二療程起按一般傷科給付申報 電針 職業災害 影響病人安全之處方者 //以下為最大建議劑量(一天量)單位/克 [單方] 半夏(薑炙)=3 天南星=2 烏頭(川)=1.5 炮附子=2 細辛=1.5 [複方] 抵當湯=2 大承氣湯=3 三黃瀉心湯=3 大柴胡湯=5 小承氣湯=5 [水藥] 半夏(薑炙)=3 天南星=1.5 烏頭(川)=1.5 炮附子=1.5 細辛=1.5 1