宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变精选.doc

第三章????宫颈上皮内瘤样病变? 【临床特殊情况的思考和建议】 ??? 1.宫颈上皮内瘤样病变的诊疗决策需要强调个性化诊疗原则?制定个性化诊疗方案，不仅需要考虑医学诊断、治疗方法，还要结合每个妇女的特殊性进行综合分析、判断。如患者的年龄、产次、生育愿望、对是否保留子宫的选择权、以往细胞学检查情况、失访经历、随访经历以及手术者的经验和阴道镜检查评估的结果等诸多因素。 不同年龄段的妇女，同样的宫颈细胞学异常结果，其罹患CIN2以上病变或宫颈癌的风险也不一样。因此，强调个性化的临床诊疗决策是必要的。例如，ASCCP在2006年制定的宫颈病变的诊疗指南中就对青少年（年龄≤20岁）女性、妊娠妇女、免疫缺陷和绝经后妇女分别制订基于细胞学异常结果和病理学异常结果的处理方案。这就是个性化诊疗原则的体现。 青春期女性（≤20岁者）性生活活跃，感染HPV机会较多，但是，其自身免疫力强，多数感染者可自行将HPV或LSIL清除。宫颈细胞学异常和合并宫颈病变的妊娠妇女也有特殊性。由于现有循证医学证据表明妊娠期宫颈病变恶变率不高，而由于妊娠期激素的影响，阴道镜下宫颈病变往往呈现较实际病变更为严重的图像，因此，临床上容易因过度干预而造成流产或早产的发生。目前较为统一的认识是妊娠合并宫颈上皮内瘤变需要治疗干预的唯一指征，就是浸润性癌。因此，对妊娠期罹患宫颈癌风险较低的妇女，可适当推迟阴道镜检查时间。由于妊娠带来的变化，阴道镜检查难度增加。另一方面，临床医生对妊娠妇女往往不敢做活组织检查，担心由于出血而引起流产或早产。事实上，大样本的研究结果已经证明，妊娠期宫颈活检与严重出血或流产并没有必然关系。相反，由于未做活组织检查而漏诊宫颈癌的事件却时有发生。 （1）青春期女性：青春期女性患浸润性宫颈癌的风险相对较低。2002年，美国10～19岁的女性中，只发生12例浸润性宫颈癌；而20～24岁妇女中，浸润性宫颈癌发生率为1.5/10万；30～34岁年龄段的妇女人群中，浸润性宫颈癌的发生率则上升为11.4/10万。由于年轻女性处于相对的性活跃期，高达80%性活跃的年轻妇女HPV-DNA呈阳性结果，宫颈细胞学检查可以出现异常改变，然而大多数年轻妇女感染的HPV可在2年内自然清除。所以对青春期女性的处理方案和观察随访指标有别于育龄妇女人群。 1）ASU-US ：建议间隔12个月进行一次细胞学复查；如果细胞学检查出现HSIL及以上异常结果，应行阴道镜检查。如果两次细胞学检查结果为ASC-US或以上，亦应行阴道镜检查。在青春期女性，HPV-DNA检测不作为细胞学异常的分流管理方法。 2）LSIL：在青春期女性，细胞学检查LSIL结果多提示HPV感染，而且在该年龄段女性LSIL的自然消退几率较高。因此，HPV-DNA检测也不作为LSIL妇女分流管理的方法。主要以与ASCUS类似的策略进行定期随访。 3）HSIL：即使是青春期女性，细胞学检查出现HSIL结果还是积极建议作阴道镜检查；但与育龄期女性HSIL不同的是，青春期女性HSIL不宜直接行宫颈锥形或环形切除术。一般是根据阴道镜检查结果作为进一步处理的重要考量。若阴道镜检查图像满意，而且活组织检查无CIN2～3，则可以间隔6个月复查细胞学和阴道镜，该随访策略时间不超过24个月。若阴道镜检查图像不满意，随访结果持续为HSIL，活检组织学证实为宫颈高级别上皮内瘤样病变，应行宫颈电切术。 （2）妊娠期妇女：宫颈癌是生育期最常发生的妇科癌症，但发生率仍在较低水平，报道为1～13例/100 000妇女。妊娠期的统计数据显示其发生率为每2000～2500例妊娠中有1例宫颈癌，每750例妊娠中有1例CIN3。 细胞学异常和子宫颈上皮内瘤样病变流行病学的发病高峰是30岁左右的女性，发生率约为5％。妊娠期检查的目的主要是排除浸润性疾病，争取进行保守性治疗直至分娩结束。 妊娠期间，由于受雌孕激素的作用可使宫颈柱状上皮外移至宫颈阴道部，移行带区的基底细胞出现形态异常，此时的移行带基底细胞容易受HPV感染，妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤样病变时常发生。但大部分妊娠期宫颈病变为LSIL(CIN1)，仅约14%患者为HSIL(CIN2～3)。 妊娠期妇女宫颈涂片出现异常，或妇科检查时疑诊宫颈病变时，可以考虑行阴道镜检查，以排除浸润性病变。但对妊娠妇女，阴道镜检查的同时一般不宜做宫颈管搔刮术。原因在于妊娠期宫颈管搔刮可能增加流产或早产的风险，而由于阴道镜医师的顾虑往往宫颈管搔刮所取组织欠全面，难以对宫颈管进行较为全面的评估。 目前尚无充分的循证医学证据表明妊娠本身可促进宫颈癌的进展和预后不利；但有一个重要的不利因素不容忽视，由于妊娠期的特殊性，宫颈病变往往容易被忽视或延误。原因包括：一是医生将宫颈的异常出血误认为妊娠期流产出血；二是孕妇不容易配合医疗检查。目前也没