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金华市科技特派员示范基地 申 报 表 基地名称： 申报单位： （盖章） 填表日期：　 年 月 日 金华市科技特派员工作领导小组办公室 二OO六年制 一、申报单位基本情况 单位名称 通讯地址 邮政 编码 法人代表 性别 出生 年月 学历 职称 联系电话 手机 电子邮件 科技 特派员 性别 出生 年月 学历 职称 派出单位 派驻乡镇 联系 电话 二、科技特派员示范基地情况 基地名称 基地建立时间 基地负责人 联系电话 基地职工数 技术人员数 带动农户数 户 基地面积 主要产品 产值 万元 基地总资产 固定资产 上年度利税 万元 科技特派员 创业服务类型 □1、合作开发 □2、技术引进 □3、技术服务 □4、技术咨询 □5、技术培训 □6、技术入股 □7、技术承包 □8、其它 基地产业领域 □1、种植业 □2、养殖业 □3、加工业 □4、其它 基地建设情况 三、推荐、评审及认定意见 所在乡镇推荐意见： 　　　 （盖 章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日 派出单位意见： 　　　 （盖 章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日 县（市、区）科技特派员工作领导小组办公室意见： 　　　 （盖 章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日 专家组评审意见： 组长：　　　　 （签名） 年　　　月　　　日 市科技特派员工作领导小组办公室意见： （盖 章） 年　　　月　　　日 注：要求填报申报表一式3份，同时报送相关附件一套。 — 2 —