RCA根本原因分析-为何将火灾现场的焦屍送医.PDFVIP

RCA 根本原因分析-為何將火災現場的焦屍送醫？43 RCA根本原因分析-為何將火災現場的焦屍送醫 ？ 1 1 1 1 2 楊文碩 、曾繹霖 、許力文 、陳正傑 、哈多吉 Formos J Emerg Med Serv (2014) 4: 43-53 中文摘要 前言：關於現場死亡的定義，行政院衛生署於 96 年之緊急醫療救護諮詢委員會 的第二次會議決議，維持 88 年3月 5日之決議：人體達屍腐、僵、焦黑、 無首、內臟外溢、軀幹部斷體且無意識、呼吸及脈搏者為現場明顯死亡。 但現行制度中，應該在現場宣佈死亡的病患，救護員卻被要求將死屍送往 急救責任醫院。為減少此怪象，本研究團隊進行根本原因分析之研究。 方法：透過根本原因分析，針對實際案件檢視，找出根本原因及潛在性失誤，並 提出改善方案。透過當時出勤之救護同仁、派遣指揮中心、醫療機構、轄 區員