放射卫生技术服务机构资质增项申请表-湖北卫生和计划生育.DOCVIP

放射卫生技术服务机构资质增项申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称： （公章） 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 ? ? ? ? 湖北省卫生和计划生育委员会 制 填 表 说 明 1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3．单位名称、地址等项目要填写全称。 4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。 6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件需注明“与原件一致”字样。 放射卫生技术服务机构资质增项申请表 申请机构名称 ? 单位性质 ? 申请机构地址 ? 电 话 ? 邮政编码 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 专业科室名称 ? 负责人 电 话 ? 工作联系人 联系电话 ? 传 真 ? 电子邮箱 ? 资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限 拟增加的 放射卫生 技术服务 项目 （一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（ ） 1.甲级资质□ 2.乙级资质□ （二）放射防护器材和含放射性产品检测（ ） 1.放射防护器材检测□ 2.含放射性产品检测□ （三）放射卫生防护检测（ ） （四）个人剂量监测（ ） 备注：在（ ）或□中打勾 提交资料 请在所提供资料□后打“√” □《放射卫生技术服务机构资质增项申请表》； □《放射卫生技术服务机构资质证书》（正、副本复印件及原件）； □与申请放射卫生技术服务机构资质增项相关的质量管理手册、程序文件和作业指导书； □与申请放射卫生技术服务机构资质增项相关的主要技术人员情况一览表； □与申请放射卫生技术服务机构资质增项相关的专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件） □与申请放射卫生技术服务机构资质增项相关的仪器、设备清单及检定证书（验原件交复印件）； □剂量认证合格证书及与增项内容相关的附件内容（验原件交复印件）； □取得放射卫生技术服务机构资质证书以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； □放射卫生技术服务申请项目分类表。 申请机构法定代表人： （签章）? ? 年 月 日 申请机构： （公章） ? 年 月 日 专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 放射卫生管理人员 1 2 3 放射卫生评价人员 1 2 3 4 5 放射卫生检测人员 1 2 3 4 5 个人剂量监测人员 1 2 3 ? 相关仪器设备清单? 序号 仪器设备名称 型号 计量检定 （校准）有效期 生产厂家 用途 数量 状态 放射卫生技术服务机构资质增项申请表 （示范文本） ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称： ****疾病预防控制中心 （公章） 法定代表人： 陈*** 填表日期： 2012 年 11 月 25 日 ? ? ? ? 湖北省卫生和计划生育委员会 制 填 表 说 明 1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3．单位名称、地址等项目要填写全称。 4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。 6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件需注明“与原件一致”字样。 放射卫生技术服务机构资质增项申请表 申请机构名称 ?****疾病预防控制中心 单位性质 ?国有 申请机构地址 ?**市**路2号 电 话 ?1234567 邮政编码