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附件1 第七届“全国优秀科技工作者”推荐表 （2016） 姓 名 专业专长 研究领域 工作单位 推荐单位 中国科学技术协会 制 填 表 说 明 1．登录“全国优秀科技工作者推荐及评审管理系统”（）填写本推荐表，A4规格打印完成。 2．推荐表中所涉及日期统一用阿拉伯数字，如2016年1月1日。 3．研究领域是指数学物理科学、化学科学、生命科学、农业科学、医学科学、地球科学、工程科学、材料科学、信息科学、环境科学、科技普及与传播、管理科学与其他等。 4．毕业院校、工作单位填写全称，职务等要按照国家有关规定详细填写。 5．照片为小2寸正面免冠彩色标准照，将照片电子版插入本表，一并彩色打印。 6．主要事迹应客观真实地反映候选人思想品质、政治素质、道德品行、精神风貌、工作业绩、社会影响等情况。 7．主要工作经历从大学毕业或职业教育后填起，含科普工作经历。 8．工作单位意见由候选人所在单位填写。推荐单位意见由负责向中国科协推荐的单位填写。需负责人签字，加盖单位公章。 一、个人信息 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 党 派 身份证号码 两院院士 中国科学院院士中国工程院院士 专业技术职务 专业专长 工作单位及 职务 单位性质 □高等院校 □科研院所 □其他事业单位 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他 通信地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 手 机 传真号码 电子信箱 是否中国科协所属全国学会会员 二、主要事迹（1000字以内） （主要事迹要客观真实地反映候选人思想品质、政治素质、道德品行、精神风貌、工作业绩、社会影响等情况） 三、学习经历（从大学或职业教育填起，8项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 四、主要工作经历（8项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 五、重要学术任（兼）职（8项以内） 起止年月 名 称 职务/职称 六、地市级及以上科技奖项情况 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） （如无等级、排名，可不填） 七、主要科技成就和贡献（1000字以内） 请准确、客观地填写被推荐人从开始工作起至今为止，在科技方面取得的主要成就和贡献。 八、代表性论文专著目录（不超过8篇） 序 号 论文专著名称 影响因子 年卷页码 发表时间 通讯作者 第一作者 作者 SCI他引次数 他引 总次 数 知识产权是否归国内所有  声 明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责，并确认本人未获得过往届“全国优秀科技工作者”奖，且通过单一渠道申报。 被推荐人签名： 年 月 日 工 作 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 推荐单位 评审委员会意见 负责人签字： 年 月 日 推荐 单位审核意见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 备