第十章+急性胰腺炎课件.ppt

消化系统疾病 二、出血坏死型： 1、烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状； 2、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征阳性； 3、 Grey-Tnrner症或Cullen症， 4、肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻； 5、血钙2mmol/L以下； 6、与病情不符的血、尿淀粉酶突然下降； 7、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水； 【诊断】 8、肢体出现脂肪坏死； 9、消化道大出血； 10、低氧血症； 11、白细胞18×109/L； 12、血尿素氮14.3mmol/L； 13、血糖11.2mmol/L（无糖尿病史） 总结 急性胰腺炎的诊断 血淀粉酶——6-12h↑－24h可测－24-48h高峰—持续3-5d 尿淀粉酶——12-14h↑--持续1-2w 血清脂肪酶—1-3d开始↑--持续7-10d 血淀粉酶500u确诊 淀粉酶与病情不平行 低血钙程度与临床严重程度平行 题目多多 牢牢记住 急性胰腺炎的诊断 临表 血淀粉酶 B超、CT 高血糖 低钙 CT是诊断胰腺坏死的最佳方法 急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低 密度的坏死区。 【鉴别诊断】 一、消化性溃疡急性穿孔：有溃疡病史，急腹症，隔下游离气体。 二、胆石症和急性胆囊炎：有胆绞痛病史，右上腹痛，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可确诊。 三、急性肠梗阻：阵发性腹痛，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，气过水声，无排气，液气平面。 四、心肌梗死：有冠心病史，突然发病，疼痛局限于上腹部，心电图示：心肌梗死图像，血清酶学升高，血、尿淀粉酶正常。 【治疗】 一、内科治疗 （一）监护 （二）解痉镇痛：654－2，哌替啶；禁用吗啡 （三）维持水、电解质平衡，保持血容量 ； 重症患者常伴休克，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品。早期给予营养支持。 补充血容量，纠正低蛋白血症 起病之处即应补充血浆400～600ml，以后每日200ml左右直至血流动力学稳定，表现为脉搏强和脉率恢复正常。 单纯补充晶体液会导致心肺并发症，需一定的胶：晶体比例，每日输注血清（白）蛋白10g 晶体液以平衡液为宜，也补林格液、5%葡萄糖溶液及氯化钾，维持正常体液、电解质及渗透压 营养支持在SAP治疗中的作用 营养支持包括肠外和肠内营养支持。 1、 完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于： （1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态 （2）避免对胰腺外分泌的刺激 （3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能 2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率 肠内营养（EN） 一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡 1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维 2、给予途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养 （四）减少胰腺外分泌（重点） 1、禁食及胃肠减压：以减少胃酸分泌与食物刺激胰液分泌，并减轻呕吐和腹胀。 2、制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂； 3、胰升糖素、降钙素、生长抑素能抑制胰腺分泌（奥曲肽：首剂100ug静注，以后以25－50ug/h持续静滴，持续3－7天，早用！） 【治疗】 （五）抗菌药：对肠道移位细菌敏感的抗生素；对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类；头孢类等。 （六）抑制胰酶活性：实用于出血坏死型胰腺炎早期，如抑肽酶 20万－50万U/d；氟尿嘧啶 500mg/d；加贝酯100-300mg+500-1500ml糖盐水 （七）内镜下Oddi括约肌切开术(EST)：对胆源性胰腺炎－胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。 （八）处理多器官功能衰竭 （九）中药：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、大黄（后下）等 【治疗】 总结： 急性胰腺炎的内科治疗 非手术治疗 禁食、胃肠减压－机理 体液补充 营养支持 休克防治 抑制胰酶活性 —抑肽酶、加贝酯 解痉止痛—禁用吗啡 考点—— 禁食机理 禁用吗啡 二、外科治疗： 手术指征： 1、诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别 2、重症胰腺炎经内科治疗无效者； 3、胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死； 4、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科解除梗阻。 【治疗】 外科治疗目的与方式： 1、旨在控制和减轻胰腺炎症：胆道减压和治疗胆石病； 2、阻断并发症的发生：胰腺引流、胰切除、胸导管引流、腹膜透析和腹腔灌