重症坏死性胰腺炎疑难病例医疗护理讨论1.ppt

重症坏死性胰腺炎疑难病例护理讨论 评估 1、发病的诱因 ：患者有胆囊多发结石 2、腹部情况：左上腹持续痛疼，伴恶心、呕吐，腹膜刺激征阳性。 3、生命体征：该病人入院时神志未描述，T、P、R示正常，BP145/85mmHg,皮肤黏膜色泽、肢体温度、尿量等未描述 4、血液检验值：血淀粉酶:856U/L,尿淀粉酶:12530U/L,血糖12.78mmol/L，电解质和肝肾功能指标未描述。 5、心理状态：未交待 护理问题 根据以上评估提出以下护理问题： 1、疼痛:与胰腺及其周围组织炎症有关。 2、有体液不足的危险:与呕吐、禁食、胃肠减压、出血坏死有关。 3、营养失调：低于机体需要量与不能有口进食和丢失过多有关。 4、潜在并发症：MODS、感染、出血 5、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识 6、焦虑 7、皮肤完整性受损的危险：与营养不足、组织间积水、血管收缩和卧床不能活动有关。 护理措施 1、卧床休息：让患者保持舒适的体位，并常变动。斜坡卧位可以使腹腔渗出液流向盆腔，利于局限引流，减少毒素吸收。侧卧位膝关节屈曲可以减轻腹部肌肉的张力减少疼痛。 2、禁食：使胰腺处于“休息”状态，减少胃酸进入十二指肠，减少胰腺的分泌，同时减少麻痹肠梗阻的发生。禁食期间要做好口腔护理。 3、胃肠减压：排出胃肠道内的积气和液体，减轻腹胀、腹痛。同时避免消化液进入十二指肠刺激胰腺分泌。胃肠减压是重要的治疗手段，要保证最佳的引流效果。一般的胃管置入长度为45-55cm，正好到达胃的贲门，要选择粗的硅胶胃管，防止食物残渣堵塞，置入长度可再进5-10cm，利于引流。减压过程中注意保持引流通畅，观察引流液量、颜色。 4、解痉镇痛：一般首选抗胆碱能药物，具有解痉止痛和抑制胰腺分泌的作用。常用的药物有：阿托品、山莨菪碱、哌替啶等。禁用吗啡，以免引起oddi（肝胰壶腹）括约肌痉挛。 5、预防低血容量性休克和水、电解质平衡紊乱。应密切观察体温，脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤黏膜状况和腹部体征的变化，准确记录24h出入液量，必要时留置导尿，记录每小时尿量。积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。 6、营养支持：重症急性胰腺炎又是可产生一系列异常代谢的炎症，包括高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等。因此在此期间肠外营养（PN）是保证营养支持的最佳途径。PN可改善患者的营养不良状态，降低并发症的发生率及病死率。 7、维持水、电解质和酸碱平衡 ： 重症胰腺炎往往引起循环和呼吸系统的功能改变，造成水、电解质和酸碱平衡紊乱密切监测尿量、尿糖、血生化、血钙、血尿淀粉酶、肝功能和血气分析等。 8、严密观察治疗效果及药物不良反应：观察止疼药物的效果及副作用。指导并协助患者采取非药物止痛方法，如松弛疗法。 9、加强基础护理：做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润 。 10、加强皮肤护理：每天擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，贴电极片的皮肤不容忽视。 11、预防感染：监测病人体温和血白细胞计数，各项护理技术操作严格无菌。 11、心理护理：重症胰腺炎患者因发病急、病情重、腹痛腹胀明显，多有不同程度的焦虑、恐惧。做好患者的心理安慰和家属的心理指导。 12、做好健康教育：疾病知识认识，疾病诱因，饮食指导，自我病情观察，定期随访。 重点观察 （1）、生命体征：及早发现休克，重症胰腺炎可继发多种并发症，最常见的并发症是休克。重症胰腺炎可使胃肠道黏膜防御能力减弱，易引起应激性溃疡而致出血。注意观察生命体征、意识、尿量、呕吐物、胃液及大便的变化，监测水、钾、钠、钙、酸碱度等变化。当患者脉搏细速，120次/min，血压尚在正常范围内，常表明已处于休克代偿期， （2）、腹部情况：严重者因肠麻痹而明显腹胀，并有“症征分离”特点，即病情发展很重伴休克时，腹痛反而不明显。在观察病情变化时，必须注意这一点。应15-30 min询问1次患者腹痛的性质和程度，并检查腹部体征，观察呕吐的次数、液量和颜色并详细记录。每班测量腹围，听肠鸣音，了解腹胀程度。配合中药鼻饲和灌肠。如患者出现腹痛加重、低血钙常提示病情加重。 （3）、警惕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生：急性呼吸窘迫综合征的发生原因主要是胰腺坏死，胰腺破坏后释放出的磷酯酶A对肺造成直接损害。应特别重视早期ARDS的观察。故应严密观察和记录呼吸频率、节律、深浅度及伴随症状，血氧饱和度及血气分析结果等。若呼吸频率增快(28次/min)，呼吸困难，动脉血氧分压9.3kPa(70mmHg)时，应考虑是肺损害或ARDS的早期症状。此时要立即让患者取半卧位，吸氧(氧流量3L/min)以改善动脉及组织的血氧饱和度，控制输液速度(60滴/min)，予以面罩雾化吸入，协助叩背以防肺不张。 适当补充血浆