重症急性胰腺炎患者护理和查房.ppt

现病史 2010床，XXX，男，68岁，患者因“上腹部疼痛10小时”于02-19-20:00由平车推入病室。患者10小时前进食油腻食物后突发中上腹及左上腹部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，无放射痛，伴恶心、呕吐数次，非喷射性，为胃内容物，无畏寒发热，肛门有少许排便排气，至当地医院就诊查血淀粉酶示1600U/L,上腹部CT示：急性胰腺炎，给予奥克及奥曲肽等治疗，无好转，转至本院。 现病史 T:36.2℃，P120次/分，R20次/分，BP130/70㎎ 精神萎靡，痛苦貌，心率120次/分，律齐，腹平软，中上腹及左上腹部压痛明显，无反跳痛，腹肌稍紧，肠鸣音减弱，0-2次/分 既往史 “急性胰腺炎”史一年 “高血压”史十余年，最高时180/100 ㎎，平时口服“卡托普利”，目前血压控制尚可。 “2型糖尿病”史八年，平时口服“二甲双胍” 过敏史、家族史 无药物及食物过敏 无家族史、无遗传病史 五方面 饮食：饮食控制尚可，清淡为主。 睡眠：每日平均睡眠达8小时，自觉睡眠质量可。 排泄：正常。 自理与保健：生活基本自理，平时未采取特殊预防保健措施。 嗜好：无烟酒嗜好 心理社会 精神萎，缺乏对本病药物治疗、饮食、活动等相关知识。 家庭关系和睦，与儿子同住。 有农保。 实验室检查 血常规 白细胞：21.93*109/L(21日13.96*109/L） 红细胞：6.56*1012/L（5.18*1012/L） 血红蛋白：199g/L 血小板：86*109/L（68*109/L） 中性细胞比率：92.81%（89.81 %） 实验室检查 血生化 总蛋白： g/L,白蛋白： g/L 谷丙转氨酶：125U/L,谷草转氨酶：102U/L 尿素：12.5 umol/L，肌酐：159 umol/L 总胆红素：36.7 umol/L 血糖：15.5 mol/L 血淀粉酶：1350U/L C反应蛋白：262ug/l 实验室检查 动脉血气 PH:7.263（20日7.317） PCO2：36.5 ㎎ PO2:105 ㎎ BE:-11（-7） 器械检查 心电图：窦性心动过速，T波改变 胸片：两侧肺底积液 彩超：双侧胸腔少量积液 MRI：急性胰腺炎伴胰周渗液，胆囊炎，双侧胸腔积液，腹腔少量积液，左肾小囊肿 入院诊断 急性胰腺炎（重症） ２型糖尿病 急性肾功能不全 高血压病３级（极高危） 代谢性酸中毒 治疗 禁食及胃肠减压 吸氧 鼻十二指肠营养管营养支持 静脉补液支持治疗 护理诊断 P1 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 P2体液不足：与禁食、呕吐 、 胃肠减压等有关。 P3 营养失调，低于机体需要量：与禁食、胃肠减压，继发感染，代谢增高，代谢紊乱有关。 P4 自理缺陷：与活动耐力减退，病情危重有关。 护理诊断 P5体温过高：与胰腺坏死、继发感染有关 P6 恐惧：与病情进展急骤有关。 P7 知识缺乏：与专科疾病知识缺乏有关。 P8 潜在并发症：①低血糖 ②感染 ③休克 ④水、电解质，酸碱平衡紊乱 ⑤急性呼吸窘迫综合症等。 护理措施 ⑴休息与体位：病人应绝对卧床休息，协助取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛，降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。必要时，予床挡固定，防止坠床。 ⑵病情观察:密切注意病人意识状态及生命体征的变化，腹部体征及肠鸣音的变化，皮肤黏膜的弹性，准确记录24小时尿量，注意出入量是否平衡。 护理措施 ⑶观察呕吐物及胃肠引流物、排泄物的色、质、量的变化，保持胃肠减压的有效性，防扭曲、折叠或脱出。动态监测血尿淀粉酶、血糖、电解质及动脉血气等，发现异常及时汇报医生处理。 ⑷吸氧，流量3升/分，讲解用氧安全知识及必要性，取得理解配合。 护理措施 ⑸用药护理：准确及时执行医嘱，维持水、电解质平衡。抗生素现配先用，奥曲肽及加贝酯组补液要控制滴速，加强巡视，严防外渗。腹痛剧烈者，可遵医嘱予哌替啶等止痛药，禁用吗啡及654-2等解痉止痛药，并注意用药前后疼痛有无减轻，疼痛的性质及特点有无改变。 护理措施 ⑹饮食护理：重症胰腺炎早期，腹痛腹胀好转，肠功能回复后，可遵医嘱予肠内营养液注入，浓度由低到高，速度由慢到快，直至患者耐受。轻症者胃肠功能回复后，由无脂流质逐步过渡到低脂软食。 ⑺满足患者合理需求，协助其生活护理。禁食期口干时，可温开水含漱或湿润嘴唇，保持口腔清洁。并协助床上擦浴，更换清洁衣被，保持周身皮肤清洁完整。 护理措施 ⑻心理护理：安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧感，指导患者减轻腹痛的方法，如:听音乐、深呼吸、冥想等，树立战胜疾病的信心。 ⑼保健指导:向患者及家属讲解疾病的病因、诱因、临床表现及治疗预后等知识，一强化其防病意识 重症急性胰腺炎患者的护理