综合ICU气管插管患者口咽清洁度和真菌定植研究.docVIP

综合ICU气管插管患者口咽清洁度和真菌定植研究 　　[摘要] 目的 研究三级医院综合ICU气管插管患者口咽部清洁度与继发真菌定植的关系，为进一步采取治疗、干预措施，减少继发呼吸机相关性肺部真菌感染提供理论依据。 方法 选取广西壮族自治区梧州市人民医院2010年10月～2013年9月96例气管插管患者，自插管次日起每天早上观察口腔、会厌部清洁度，同时采集咽拭子、痰标本涂片进行真菌分纯培养、鉴定。 结果 经口气管插管患者口咽部清洁度越差，真菌定植率越高；经口气管插管≥ 5 d者比 　　[Key words] Endotracheal intubation； Oropharyngeal cleanliness； Fungi 近年来随着重症医学的发展、机械通气技术水平的不断提高，各种危重疾病合并呼吸衰竭患者依赖呼吸机生存的时间不断延长，国内外对呼吸机相关肺炎的关注度日益提高，而呼吸机相关性肺部真菌感染以其不断增加的发病率、病死率而受到临床医生的广泛重视。本研究选择广西壮族自治区梧州市人民医院重症医学科（以下简称“我科”）给予气管插管机械通气治疗的96例患者，自插管次日起予每天观察口腔、会厌部清洁度，同时监测口咽部、下呼吸道定植菌，以评估其继发呼吸机相关肺部真菌感染之风险，为进一步的治疗干预提供理论依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2010年10月～2013年9月入住我科需留置气管导管的96例呼吸衰竭患者为对象，所有患者均已做气管插管，其中男50例，年龄13～84岁，女46例，年龄17～90岁；原发基础疾病主要为重症肺炎、羊水栓塞、特重型颅脑外伤、严重多发伤、慢性阻塞性肺病（COPD）并多脏器衰竭、脑血管疾病、重症胰腺炎、腹腔间隙综合征、体外循环术后、心肌梗死介入术后、中毒等。依留置气管导管方式分为经口气管插管组（口插组）、经鼻气管插管组（鼻插组），其中口插组51例，鼻插组45例；在入组前通过急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分比较，基线一致，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2 剔除标准 未留置气管导管者；入科前或留置气管导管前已在呼吸道标本中检出真菌者；估计留置气管导管时间少于72 h者；72 h内死亡者；由于经济原因家人不同意做病原学监测者；颅底骨折并脑脊液鼻漏者；鼻咽癌患者。 1.3 诊断标准 经口、经鼻气管插管患者一次咽拭子、痰涂片有真菌孢子或菌丝加一次痰培养阳性或连续2次咽拭子、痰涂片发现真菌菌丝或两次痰培养均为同一种真菌，可确认已经发生真菌定植；入科后气管插管患者，若在原发病治疗基础上出现痰白黏稠拉丝、气喘、发热等症状，肺部有相应体征，胸片、CT发现新的肺部浸润阴影，加上有上述真菌定植依据，除外细菌性肺炎可诊断为呼吸机相关性肺部真菌感染。 1.4 口咽清洁度评价标准 清洁度好：干净、无分泌物潴留，口腔无异味，插管、牙垫无附着物，胶布、衬带清洁。+：分泌物少、稀薄；++：分泌物黏稠、混浊；+++：分泌物黏稠、混浊，有异味，有异物。其中，口咽清洁度++、+++判定为清洁度差。 1.5 监测方法 所有患者自气管插管后次日起每天早上观察口腔、会厌部清洁度并记录，同时采集咽拭子、痰标本涂片进行真菌分纯培养、鉴定。 1.6 统计学方法 采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P 　　据本组观察发现：经口气管插管者真菌定植率高于经鼻插管者；ICU中经口气管插管患者，口咽吞咽功能减退、受限，咳嗽反射受限减弱消失，长时间留置经口气管导管者，可因导管角度较小使舌后根持续受压易致胃内容物反流。邱海波等[13]发现，45%的正常人在熟睡时存在误吸，而那些吞咽困难、神志不清、气管插管和（或）机械通气、胃肠道疾患和术后患者则更易发生误吸（70%）。所以对于危重患者而言，误吸是普遍存在的现象；经口气管插管患者受异物刺激口咽部分泌物增多，也为致病菌的大量滋生提供了条件。口-咽-气管-下呼吸道为肺炎主要的感染途径，进入下呼吸道的菌群要达到一定数量，其侵袭力要能突破宿主的防御机制，且受侵袭、污染部位需存在上皮细胞剥脱溃疡裸露、连结素缺失等多种原因导致机体免疫功能低下时，才会导致感染的发生。 从本组中可见，受疾病（昏迷）、药物、气管导管的影响，患者口咽部自洁能力均有不同程度的下降，个别亚低温治疗患者，需用肌松剂致小气道功能障碍，呼吸机单向正压通气破坏了正常肺组织对微吸入异物的廓清机制，正常呼吸道通过小气道平滑肌节律性的舒缩、单向蠕动，呼吸性细支气管上皮细胞表面的微绒毛、纤毛节律性的单向拍击运动实现的自洁功能受到削弱，易