乡村医生健康体检表.DOC

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乡村医生健康体检表 指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近照(体检单位骑缝章) 工 作 单 位 出 生 地 民族 既 往 病 史 家 庭 史 外 科 甲状腺 脊柱 医师签字: 淋巴 四肢 肛门 关节 泌尿生殖器 其它 内 科 血压 医师签字: 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部 器官 肝 脾 其它 胸部X线透视 医师签字: 心电图 医师签字: 转氨酶 乙肝表面抗原 化验员签字: 五 官 科 眼 视力 右: 矫正视力 右: 其它眼疾 医师签字: 左: 左: 耳 听力 右: 耳疾 左: 鼻及鼻窦疾病: 咽喉 其它 主 检 结 果 (以下部分请在符合的项目上用“∨”表示:) 结果:1、健康或良好( ) 2、一般或较弱( ) 3、有慢性病( ) (若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“∨”表示:) 1、心血管病( ) 6、结核病( ) 2、脑血管病( ) 7、糖尿病( ) 3、慢性呼吸系统病( ) 8、神经或精神疾病( ) 4、慢性消化系统病( ) 9、其它慢性病(具体) 5、慢性肾炎( ) 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 填报日期: 年 月 日 注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。

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