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注：申请部门或本单位内授权的申请单位填写 计量授权申请书 申请单位 申请日期 年 月 日 申请单位 负责人 地址 电话 主管部门 电话 申请授权项目 序号 项目名称 测量范围 准确度 标准考核证书号 申请授权形式 申请承担任务范围 技术负责人 姓名 性别 出生年月 文化程度 职称 职务 专业 从事专业年限 技术(计量检定、测试)人员情况 姓名 文化程度 职称 从事专业 检定员证号 发证单位 计量标准和主要配套设备 计量标准 序号 名称 型号 测量范围 准确度等级 1 2 3 4 5 主要配套设备 序号 名称 型号 编号 性能指标 1 2 3 4 5 6 7 环境条件 序号 条件名称 要求达到指标 已达水平 1 2 3 4 已建立的工作制度和管理制度 序号 工作制度和管理制度名称 1 2 3 4 5 6 7 8 申请授权的理由 单位盖章 年 月 日 申请主管部门意见 领导签字 年 月 日 授权单位领导意见 承办单位审查意见 领导签字 年 月 日 说 明 1、此申请书由申请单位填报一式三份，两份报受理单位，一份申请单位留存。 2、申请授权需根据受理单位的要求提供有关资料。 3、申请不同计量项目授权，需分别填报申请书。 4、用毛笔、钢笔填写，字迹应工整。 授权技术考核结论意见 技术考核负责人签字 年 月 日 承担考核单位意见 单位盖章 年 月 日 主持考核单位意见 单位盖章 年 月 日 计量授权核准意见 授权项目和有效期 授权形式 承担任务范围