利尿剂的临床相关应用——秦雪.ppt

利尿剂及临床应用 秦 雪 原尿生成示意图 高效利尿剂—髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体 【药理作用与机制】 1.对水和电解质排泄作用：抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体；Na+和Cl-重吸收减少、Mg2+重吸收减少，影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能。 2.对血流动力学影响：抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩血管作用。 扩张肾血管——降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，因而急性肾衰竭时也适用； 扩张肺部容量静脉——降低肺毛细血管通透性，加上利尿作用，使回心血量减少，有助于急性左心衰竭的治疗。 【药理作用与机制】 1.利尿作用：抑制Na+-Cl-共转运子；影响尿的稀释功能，不影响尿的浓缩功能。对碳酸酐酶有一定的抑制作用，故略增加HCO3-的排泄。 2.抗利尿作用：机制不明。 3.降压作用：用药初期（一至数周）通过排Na+利尿，是细胞外液和血容量减少从而使心输出量降低、血压下降；继续长期用药，则通过扩张外周血管而降低外周阻力，血压继续下降。 4.抑制肾结石：减少尿中Ca2+排泄，抑制高尿钙引起的肾结石形成。 非噻嗪类吲哚衍生物。 有利尿作用，作用分部位类似氯噻嗪；对血管平滑肌有高度选择性，扩张周围血管，降低血压；对平滑肌的作用大于利尿作用，故用于治疗高血压。 低效利尿剂—远曲小管和集合管 【药理作用】 竞争性拮抗醛固酮，表现出排Na+保K+作用 【临床应用】 利尿作用弱，起效缓慢而持久，服药后1天起效，2-4天达最大效应，停药后仍可持续2-3天，与其他利尿剂合用时可先于其他利尿剂2-3天服用，停药时先于其他利尿剂2-3天停药。其利尿作用与体内的醛固酮浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。对切除肾上腺的则无利尿作用。 1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，对肝硬化和肾病综合征患者较为有效；2.充血性心力衰竭。 【不良反应】 1.高血钾；2.抗雄激素样作用，出现男性乳房女性化、性欲减退、月经不调、更年期阴道出血、多毛症等，甚至乳腺癌；3.胃肠道反应等。 本类药物特点： 易透过肾小球滤膜 不易被肾小管重吸收 在体内不代谢 不易从血液向组织中转运 利尿剂的临床应用 1.非复杂性腹水 特利加压素联合白蛋白作为Ⅰ型HRS的一线治疗。治疗的目的是充分改善肾功能，如血肌酐降至133 μmol/L（1.5 mg/dl）以下称完全反应。如治疗3天后，血肌酐不能减低25%以上，特利加压素应逐步加量至2 mg/4 h。对于只有部分反应（血肌酐不能降至133 μmol/L以下）或血肌酐没有减少的患者，特利加压素应在14天内停用。 特利加压素的禁忌证包括缺血性心血管疾病，应用特利加压素治疗者应密切监测心律、内脏或肢体缺血、液体超负荷等情况，并及时处理不良反应。 其他治疗措施包括去甲肾上腺素、米多君、奥曲肽及与白蛋白的联合，但有关这些药物疗效的信息非常有限。 特利加压素联合白蛋白对60%～70%的2型HRS有效。 利尿剂口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安体舒通 100 mg 和速尿 40 mg，如体重下降和尿钠排泄不充分，每 3 ～ 5 天按此比例（100mg ︰ 40 mg）同步增加用量，以维持血钾正常，亦可根据血钾情况来调整此比例。最大剂量为安体舒通 400 mg/d，速尿 160 mg/d 。男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10 ～ 40 mg/d）替代安体舒通，氨苯喋啶，美托拉宗（metolazone）和氢氯噻嗪亦用于腹水的治疗。 内科学 第8版 利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg:40mg。一般开始使用螺内酯60mg/d+呋塞米20mg/d，逐渐加量至螺内酯120mg/d+呋塞米40mg/d。 男性乳房发育治疗 男性乳房发育治疗. 一、尿的生成 血浆 肾小球的滤过作用 原尿 肾小管和集合管的重吸收与分泌 终尿 利尿剂 原尿180L，Na+600g 终尿1~2L，Na+3~5g 高效利尿剂 髓袢升支粗段 中效利尿剂 髓袢升支皮质部和远曲小管近端 低效利尿剂 远曲小管和集合管 碳酸酐酶抑制剂 近曲小管 渗透性利尿剂 又称脱水药，全肾小管 二、利尿剂的分类 碳酸酐酶抑制剂 中效利尿剂 低效利尿剂 高效利尿剂 分类 作用强度 作用部位 代表药物 尿电解质排泄 袢利尿剂 强效 髓襻升支粗段 呋塞米 Na+、K+、CI- 噻嗪类 中效 远曲小管近端和髓襻升支皮质部 氢氯噻嗪 Na+、K+、CI-、HCO3- 保钾利尿剂 低效 远曲小管和集合管 螺内酯 Na+、CI- 碳酸酐酶抑制剂 低效 近曲小管 乙酰唑胺 Na+、K+、HCO3- 渗