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慢性乙型肝炎抗病毒治疗 内江市中医医院消化内科 2017.04 HBV病原学 1、HBV形态学：属嗜肝DNA病毒科,为部分环状双链DNA。 2、病毒基因型：HBV至少有9个基因型（A-J）。我国以B型和C型为主。HBV基因型与疾病进展和α干扰素（IFNα）治疗应答有关。 3、HBeAg阳性患者对IFNα 治疗应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。 4、基因型一般不影响核苷酸类似物的疗效。 5、HBV感染的潜伏期为30-160天，平均60-90天。 HBV感染的自然史 人感染HBV后，病毒持续6个月仍未清除者称为慢性HBV感染。 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25-30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5-10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。 自然史 婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动性或低（非）复制期和再活动期。 并不是所有感染HBV者都经过以上4期。新生儿期感染HBV，仅少数（5%）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分（90-95%）可自发清除HBV。少数（5-10%）发展为e抗原阳性慢乙肝。 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率为2-15%，其中年龄小于40岁，ALT升高，HBV基因A、B型发生率较高。 HBeAg血清学转换后，每年有0.5%-1%的患者发生HBsAg清除。 CHB患者肝硬化的年发生率为2%-10%，危险因素包括宿主（年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时年龄大于40岁和ALT持续升高），病毒（HBV DNA ＞2000IU/ml）， HBeAg持续阳性，C基因型，合并HCV、HDV或HIV感染及环境（酒精和肥胖）。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。 非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%-1%，肝硬化患者HCC年发生率为3-6%。发生HCC和肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有HCC病史、血清HBsAg高水平，以及黄曲霉素均与HCC发生相关。 发病机制 CHB的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是CHB患者进展为肝硬化甚至HCC的重要因素。 治疗目标 最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 治疗终点 理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。 满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。 基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）。 抗病毒治疗的适应症 主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。 动态的评估比单次的检测更具有临床意义。 对于HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗。 推荐接受抗病毒治疗的的人群同时满足以下条件 1、HBV DNA水平：HBeAg阳性者，HBV-DNA≥10^5拷贝/ml(相当于2万IU/ml); HBeAg阴性者， HBV-DNA≥10^4拷贝/ml(相当于2千IU/ml)； 2、ALT水平：一般要求ALT持续升高 ≥2×ULN;如用干扰素治疗，一般情况下应≤10×ULN，血清总胆红素应 2×ULN； 对于持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗： （1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上（A1）。 （2）ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄大于30岁，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予看病毒治疗（B2）。 （3）ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄大于30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗（B2）。 （4）存在肝硬化的客观依