威海老年人能力评价表.docVIP

附件2 威海市老年人能力评估表 （一）日常生活活动 进 食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 □分 10分， 独立进食 5分， 需部分帮助 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 洗 澡 □分 5分， 自己能够独立完成洗澡过程 0分， 需他人帮助 修 饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 穿 衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜 □分 10分， 可独立完成 5分， 需部分帮助 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 □分 10分， 可控制大便 5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 小便控制 □分 10分， 可控制小便 5分， 偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 如 厕：包括如厕、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 □分 10分， 可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 床椅转移 □分 15分， 可独立完成 10分， 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 平地行走 □分 15分， 可独立在平地上行走45m 10分， 需部分帮助（在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等） 5分， 需极大帮助（在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 上下楼梯 □分 10分， 可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 日常生活活动总分 □分 上述10个项目得分之和 日常生活活动分级 □分 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分 （二）精神状态 认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序） 评分 □分 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 攻击行为 □分 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 抑郁症状 □分 0分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 精神状态总分 □分 精神状态 分级 □级 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分 （三）感知觉与沟通 意识水平 □分 0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 视力： 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 □分 0分，能看清书报上的标准字体 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，眼睛能随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 听力： 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 □分 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见 沟通交流: 包括非语言沟通 □分 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1分，能表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3分，不能表达需要或理解他人的话 感知