急性心肌梗死诊断与治疗的常见误区.pptVIP

急性心肌梗死诊断与治疗的常见误区 吉林大学第一医院心脏内科 赵利华 AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死； 病理基础：冠脉斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞； 及时诊断是正确治疗的基础； AMI的诊断标准 具备下列三条标准中的两条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 ★持续胸痛30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面 色苍白 含NTG不缓解 ★ECG 前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、V7-9）导联ST?。 不必等待酶学结果。 ※只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断 时，方依赖酶学的支持来确诊。 AMI的特殊表现 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿 以晕厥为首发表现－ AVB HR30－40bpm 、大汗、面色苍白 以心源性休克为首发表现 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 不典型AMI第一次就诊的漏、误诊率占55% 国内报道，不典型AMI死亡率(47.5%)，明显高于典型者(9.1%)，且在漏、误诊的病人中病死率更为突出(66.7%) 。 提高对不典型AMI的认识，降低心肌梗塞的病死率具有重要意义 。 全球ACS注册研究the Global Registry of Acute Coronary Events 心肌梗塞 诊断的 常见误区 误区一：胸痛一定是急性心肌梗死？ 在英国，因胸痛进入急诊室的病人中77%无ACS，CCU的病人中14%无ACS。 急诊室和CCU开支极大，2500$/天 尽快客观地加以区别十分重要。 胸痛病因 2、循环系统疾病 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心肌炎 心包炎 室性早搏 3、消化系统疾病 食管裂孔疝 反流食管炎 急性胰腺炎、急性胆囊炎 急性胃炎 胃、十二指肠溃疡并穿孔 4、神经、肌肉疾病 肋间神经痛 带状疱疹 外伤 心血管神经症 在综合性医院，内科 就诊者以胸痛为主诉的占12%。 缺血性胸痛占87％ 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛 主动脉夹层（Aortic dissection） 肺栓塞（Pulmonary embolism） 张力性气胸（ Tension pneumothorax ） 食道破裂（Esophageal rupture） 主动脉夹层 Aortic Dissection 男性，40岁，有高血压和动脉粥样硬化 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸背部放射，随夹层血肿波及范围可变动，疼痛的高峰早。止痛药无效。 有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 主动脉夹层—多种症状 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血 诊 断 X线见上纵隔或主动脉影增宽 心脏彩超 CT（增强）、核磁（MRI) 主动脉造影：诊断的准确率95％ Aortic Dissection 肺栓塞 Pulmonary embolism 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞； 肺栓塞 肺组织缺氧坏死 肺梗死 肺栓塞发病率0.5‰，美国第三位死因，漏诊率和误诊率高 诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 临床表现 胸痛 常发生在胸骨后，向肩部放射，可随呼吸加剧 肺总动脉栓塞 胸痛、昏厥、休克、猝死 肺动脉分支栓塞 症状随血管堵塞的大小而不同，突发胸痛、呼吸困难与紫绀 查体 病变部位有浊音，胸膜摩擦音 常伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高 诊断 D2-聚体初筛 ECG V1-４导联ST-T改变， SI、QⅢ少见 血气分析 PO2 60mmHg 胸片 梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门 确诊螺旋CT、肺动脉造影和放射性核素肺扫描 自发性气胸 发病率 男性（18～28）/10万， 女性（1.2～6）/10万 胸痛特点：突然，多位于患侧腋下、锁骨下等处，随深呼吸而加剧，伴气促、进行性呼吸困难，重者发绀和休克。 食道破裂 Esophage