注册安全工程师执业资格认定申报表.doc

注册安全工程师执业资格 认定申报表 所属省、自治区、 直辖市或部门 （企业）名称： 单位名称： 申报人姓名： 申报时间： 年 月 日 中华人民共和国人事部 制 国家安全生产监督管理局 填 表 说 明 1、本申报表一律用钢笔或签字笔由申报人逐项如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。 2、本表1—4页由本人填写，5—7页由组织人事部门填写。填写内容应经组织人事部门审核认可。 3、“最高学历”的毕（肄、结）业时间，应在所选择的项目上用笔打“√”。 4、“初任高级专业技术职务名称及时间”主要是由分正、副的高级专业技术职务系列的人员填写。 5、“累计从事安全工作时间”一栏应注明连续从事安全工作年限或累计从事安全工作年限。 6、基层单位意见包括受奖、惩、职业道德情况。 7、如需要填写的内容较多，可另行附页。 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 像 片 籍贯 民族 身份证号 聘用单位 单位名称 通讯地址 联系电话 邮编 最高学历 毕业院校 毕（肆、结）业时间 所学专业 学制 学位 年 月 初任高级专业技术职务名称及时间 批准单位 现任高级专业技术职务名称及时间 聘任单位 参加工作时间 累计从事安全 工作时间 参加何种学术团体，任何职务，有何社会兼职 从事安全生产管理、安全工程技术检测 检验、安全评估或安全咨询专业工作经历 起止时间 单 位 从事何种专业技术工作 职务 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 参加安全相关业务学习或培训情况 起止时间 学习或培训 的主要内容 学习地点 及主办单位 取得何种证 书及证明人 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 安全及相关专业技术工作主要业绩 （包括有代表性的论文，科技成果奖或重要专著） 起止时间 专业技术工作名称（项目、课题、成果等） 工作内容、本人起何作用（主持、执笔、独立完成） 完成情况及效果（获何奖励、效益和专利） 安全生产监督管理和安全工程 技术及法规方面知识考核情况 考核时间 考核内容 考核结果 考核主办单位证明（盖章） 单位推荐意见 基层单位意见 负责人（签字）： （印章） 年 月 日 呈报单位意见 安全业务主管部门推荐意见 负责人（签字）： （印章） 年 月 日 同级人事部门审核意见 负责人（签字）： （印章） 年 月 日 认定工作领导小组审核意见 组长（签字）： （印章） 年 月 日 备 注