以人为本的服务和全科医疗医患关系.ppt

以人为本的服务和全科医疗医患关系 顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会 全科医生评价服务对象： 生命周期/性别 家庭/社会角色 危险因素/行为 身心状况 认识与价值观 可能的期望 可利用资源 教育内容？ 方式： 强化？纠错？ 提醒？警告？ 其他环节： 组织资源？ 跟踪评价/干预？ 案例 女, 60岁, 家庭妇女, 农转非户口, “拆迁户”。 以“阴部剧烈瘙痒” 就诊。谓此症状已有2年, 曾数次到妇科就诊, 按“霉菌”或其他问题处理, 均无效。 查阴部呈老年型, 局部较干燥发红, 无分泌物。妇科检查未发现明显问题。血压170/100mmHg, 双腿膝部以下水肿(++),皮温较低, 足背动脉未扪及。腿部有溃疡疤痕, 有麻木及“踩凉铁板” 与“穿冷靴” 的感觉。自述怕冷, 时值三伏天, 仍着棉毛裤, 无汗。 问题: 1、初步诊断？ 2、导致其病情持续发展的因素有哪些? 心肺检查无明显异常。甲状腺检查无异常。 血糖：230mg％ ；BUN:57 ；眼底：动脉硬化 尿糖：＋＋＋＋；尿蛋白（＋） 8年前曾因“三多一少”症状到大医院就诊，诊断为II型糖尿病。经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月后症状消失。自认为糖尿病已痊愈。8年来未进行规律随访，无饮食控制，服药时断时续。 丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。 喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。性格：高度自尊自主 健康观念：以“吃好喝好，活得痛快”为宗旨，认为自己一生受苦，现在有钱了，应“不忌嘴”。对家人劝说不理睬，认为“没有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自费就医，认为自己除了“妇科有问题、体弱”外，不需要看病，多吃营养品/保健品即可。 该病人评估 生命周期/性别 家庭/社会角色 危险因素/行为 身心状况 认识与价值观 可能的期望 可利用资源 老年女性 大家庭核心/无业 不忌嘴（冰激凌/肉） “保健品”/不就医 病重/乐观 糖尿病 = 三多一少 吃好喝好，活得痛快 妇科问题/怕冷/阳虚 家庭成员 （社区？） 生活压力事件评分 （美国，70年代） 配偶死亡 100 离婚 73 分居 65 亲密家属死亡 63 入狱 63 较重伤病 53 结婚 50 被开除 47 退休 45 家人生大病 44 怀孕 40 讨论发现适宜的病人管理目标 降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动/合理膳食）、改善心情，改善家庭关系、家庭环境和社交状况等 具体、个体化、可操作（见缝插针/生活化） 重点突出，循序渐进 重视病人自主权（？方市场） 注意经济因素：成本—效益最大化 重视家庭/亲友/社区支持 案例 男性，42岁，药品商人。因感冒、咽痛二日就诊。查咽红，双侧扁桃体IIo肿大，无分泌物。T37.8oC。其他物理检查（–）。WBC8600，中性78%，淋巴22%。 诊断？处理？ 奥复星(iv)2日后：双侧扁桃体脓性分泌物 T38-39oC 来立信(iv)2日后：T正常，WBC正常 处理？ 病人要求出差，遂改口服药阿奇霉素 3日后返回：又发热、出现脓点（WHY?） 继续用来立信（iv）3日：痊愈 病人提问：我这次怎么啦？一个感冒…… 迁延不愈（以前每次治疗3-5天必好） 是否我的抵抗力下降了？ 是否你们的药不好？（花了1000多元） 1、如何回答？ 2、经验教训？ 本案全面评估 疾病诊断：化脓性扁桃体炎 个人评价：中年男子 商人 不良生活方式 惯于自我医疗 预后评价：免疫能力下降? 心？肾？免疫病？ 管理评价：长期重点管理对象（客户）！ 建立/使用个人健康档案！…… 全科医疗中的医患关系 医患关系的本质 医学最根本的存在理由（目的）是： 一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他 求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系 双主体：发 起 ? 提 供 病人的希望与企求 希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来 希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术 要求对其所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情 不愿被医生所放弃 专业人员的作用（世界卫生组织）： - 作为主要卫生服务提供者服务于民众，并根据伦理原则强化服务对象的依从性 - 具体实施决策与操作步骤，并提供及时反馈 - 作为持久的信息资源，向个人与社会优先地、最大限度地提供有关健康的考虑 医患关系的“信托”模型 医患关系的特点