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三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司 试验委托单 YXJC/JL012-2009 委托单位：（建设单位全称） 委托日期： 2014 年 01 月 01 日 试验编号：/ 施工单位 XXX建筑公司 统一编号 / 工程名称 XXX工程 使用部位 基础主体 样品名称 水泥 规格 P.S.A32.5金枪 产地 唐山 样品数量 12 kg 代表批量 200t 原检编号 / 检验类别 见证 样品状 态描述 砼、砂浆试块制作日期 / 强度等级 / 养护条件 / 检验项目 标准稠度用水量□ 安定性□ 凝结时间□ 抗折强度□ 抗压强度□ 细度□ 氯离子含量□ 碱含量□ 样品处 理方式 自行处理□ 委托方取回□ 联系单位地址 电话 1234567 备 注 依据标准：GB175-2007 监理单位：XXX监理公司（全称） 1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 说 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。 明 4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。 见证人