复杂感染性心内膜炎病例讨论幻灯片.ppt

外院检查 T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分 头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大； 肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化 B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查 PCT：0.94ng/ML; D-二聚体：5400ug/L WBC 14.54*10^9;HGB 105g/L;PLT 76*10^9; GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围 入院查体 构音稍不清；对答尚切题 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 心律齐，未闻及明显杂音 腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意 双下肢无浮肿 下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出 问题一 您的诊断？ 鉴别诊断？ 病情突变 体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5 患者气促、衰弱明显 双肺少许干湿性啰音 心律整，心脏杂音改变不明显 问题二 再次发热的原因？ 怎样治疗？ 肺脓肿的治疗 万古霉素 1.0 ivdrop q12h 亚胺培南 2.0 ivdrop q8h （8月27日） 问题三 能否停抗生素（已超过6周）？ 是否需要外科治疗？ 讨论与学习 * * * * * * * * * * * * * * PVE，等待血培养结果或血培养阴性 抗生素 剂量及给药途径 备注 万古霉素联合庆大霉素和利福平 万古霉素1 g、1次/12 h静滴，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴，利福平300~600 mg、1次/12 h口服或静滴 在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 氟氯西林 2 g、1次/4~6 h静滴 4 如体质量＞85 kg，采用1次/4 h方案 金葡菌（NVE，甲氧西林敏感） * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 万古霉素 1 g、1次/12 h静滴 4 根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度15~20 mg/L 联合利福平 300~600 mg、1次/12 h口服 4 如肌酐清除率＜30 ml/min，采用小剂量利福平 NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC≤2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 氟氯西林联合利福平和庆大霉素 氟氯西林2 g、1次/4~6 h静滴，利福平300~600 mg，1次/12 h口服，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴 6 如体质量＞85 kg，采用1次/4 h方案 如肌酐清除率＜30 ml/min，采用小剂量利福平 PVE，甲氧西林、利福平敏感 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 万古霉素 1 g，1次/12 h静滴 6 根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度15~20 mg/L 联合利福平 300~600 mg、1次/12 h口服 6 如肌酐清除率＜30 ml/min，采用小剂量利福平 联合庆大霉素 1 mg/kg、1次/12 h静滴 ≥2 如无毒性症状或体征，继续完整疗程 PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC≤2 mg/L）或青霉素过敏 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 达托霉素 6 mg/kg、1次/24 h静滴 6 如肌酐清除率＜30 ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48 h 联合利福平 300~600 mg、 1次/12 h口服 6 如肌酐清除率＜30 ml/min，采用小剂量利福平 联合庆大霉素 1 mg/kg、1次/12 h静滴 ≥2 如无毒性的症状或体征，继续完整疗程 PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC≤1 mg/L） * 真菌性心内膜炎 念珠菌属、曲霉属多见 需要特殊培养 相对疗程长，预后差，易复发 * 念珠菌心内膜炎 初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶 疗程应6~10周左右，降阶梯治疗 尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。 * 曲霉菌心内膜炎 首选伏立康唑，疗程4周以上 不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体 瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克 急诊 I B 瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克 急诊 I B 瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化 急诊 I B * 外科适应症 急诊手术：指24 h内的外科手术 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 局灶性不易控制的感染 亚急诊 I B 持续发热或血培养阳性大于7~10 d 亚急诊 I B 抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件 亚急诊 I B 赘生物大于10 mm伴其它高危因素 亚急诊 I C 孤立性赘生物大于15 mm 亚急