子宫内膜异位症疼痛的治疗.ppt

子宫内膜异位症疼痛的治疗 北大医院 周应芳 中国内异症诊治规范 子宫内膜异位症 治疗原则 手术治疗为主（针对实质性病变） 首选腹腔镜手术 药物治疗为辅（主要针对疼痛） 重要的辅助治疗 剥除囊壁（stripping technique） 直接剥除法（immediate stripping） 一般囊肿 环切剥除法（circular excision and subsequent stripping） 大囊肿 年龄较大者 只剥巧囊是不够的！ 越来越多的证据表明 内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与深部浸润型内异症（DIE）有密切关系（Porpora MG，et al. 1999） 切除DIE病灶显著改善疼痛症状（Chopin，et al 2005） 内异症复发与DIE密切相关 因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗 内异症与盆腔疼痛 90例病理证实的内异症 疼痛症状关联原因 痛经程度 VS 盆腔粘连及程度 (p = 0.004) CPP程度 VS DIE(USL)(p = 0.0001),盆腔粘连(p = 0.02) 深部性交痛 VS DIE(USL)(p=0.04),ECO伴卵巢周围粘连(p=0.008) 整体疼痛评分 VS DIE(USL)(p=0.0001) VS 腹膜粘连(p = 0.01) VS 附件粘连(p =0.01) Porpora MG，et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999，6(4):429-34. Italy 深部浸润型内异症（deeply infiltrating endometriosis，DIE） 定义 病灶浸润深度≧5mm 常见部位 宫骶韧带 阴道穹窿 子宫颈后方 直肠阴道隔 直结肠 输尿管 DIE的诊断 术前提示 疼痛症状 深部性交痛 经期排便痛，甚至黏液便或血便 CPP 肾积水或直肠狭窄 盆腔三合诊检查 触痛硬结 固定包块 子宫后位活动差 后陷凹粘连 辅助诊断 辅助诊断 血清CA125显著升高 超声、CT等 适合于有子宫内膜异位囊肿的患者 MRI 深部浸润型内异症 内镜超声 较新的技术 对肠壁内异症的准确性甚至优于MRI DIE的诊断 术中提示 子宫直肠陷凹消失 宫骶韧带有明显粘连 巧囊，肠管或子宫 直肠或其系膜与周围明显粘连 子宫后倾后曲伴有： 宫骶韧带，子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬 输尿管靠近宫骶韧带 DIE的治疗 腹腔镜手术有优势 切除异位病灶(囊肿和结节) 恢复盆腔解剖 阻断神经通道?（下腹中部的疼痛） 子宫神经去除术（LUNA） 骶前神经切除术（PSN） DIE的腹腔镜手术 我国现状： 妇科医生面前急需解决的问题 妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术 相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向 充分的术前准备 手术风险评估 疾病程度 医生技术 器械设备 知情同意 手术的风险 中转开腹手术的可能 成功概率 肠道准备 病变累及阴道直肠部位者 科室协助 输尿管，肾脏和直结肠检查及评估 他科协助手术的可能 DIE的腹腔镜手术 手术步骤 截石位，良好的举宫操作 水垫的应用 减少渗血，预防损伤 粘连分离，暴露病灶 切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径） 创面止血 检查 病灶是否切净 脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查） 粘连预防 肠道内异症的处理细节 对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学者的意见为 内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术 如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，美国的Harry Reich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高 症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shaving operation），尽量不损伤肠管 泌尿系内异症的处理细节 膀胱内异症 病灶切除 部分膀胱壁切除 输尿管内异症 外在型 粘连松解 病灶切除 术前最好行输尿管插管 内在型 病变部位输尿管切除及吻合术 病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术 术中行输尿管插管 腹腔镜子宫神经去除术(laparoscopy uterine nerve ablation，LUNA) 方法 从子宫骶骨韧带根部0.5cm开始切除长2—3cm、深1cm的子宫骶骨韧带 注意事项 勿损伤输尿管和肠管 疗效 近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80% 远期效果不如骶前神经切除术 循证医学资料认为LUNA对缓解内异症引起的痛经无效 我们认为，如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶，仍应争取彻底切除该处的病灶，实际上同时还是做了LUNA DI