安徽省特检院机电类特种设备监督检验申报表.doc

安徽省特种设备检测院 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 4 页 安徽省特检院机电类特种设备监督检验申报表 使用单位 盖章 联系人 联系电话 施工单位 盖章 联系人 联系电话 维保单位（起重不填） 盖章 联系人 联系电话 安装地点 设备数量 共 台 施工性质 □安装 □改造 □大修 □移装 施工告知日期 排检意向 月 日 月 日期间安排检验 签名/日期： 注：以上信息由施工单位填写 受理情况 月 日确认手续齐全， 完成受理。 受理人/日期 / 备注： 申报人/日期 / 排检情况 月 日安排 组检验 组长签名/日期 / 检验完成情况 月 日完成现场检验 组长签名/日期 / 月 日提交原始记录 原始记录编号 月 日收到原始记录 编号人员/日期 / 原始记录提交 月 日提交录入人员 录入人员/日期 / 联系电话：业务大厅：3356601， 电梯检验中心：3356550，起重检测中心：3356590 2．本申报表一式两份，检验机构一份，施工单位一份。 附件一 电梯监督检验申报资料清单 项目类别 序号 施工单位需提交的资料 查验结果 备注 制造资料（A） 1 电梯制造许可证(其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数)； 提交：原件或复印件（电梯整机制造单位加盖公章或检验合格章的）。 2 电梯整机型式试验合格证书或报告书； 提交：原件或复印件（电梯整机制造单位加盖公章或检验合格章的）。 3※ 产品质量证明文件（标有制造许可证明文件编号、该电梯的出厂编号、出厂日期、主要技术参数、主要部件及安全保护装置的型号和编号）； 提交：原件，另提供一份复印件（施工单位加盖公章的）。 4 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件（如果有）的安全电路、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置的型式试验合格证明、限速器和渐进式安全钳的调试证书； 提交：原件或复印件（电梯整机制造单位加盖公章或检验合格章的）。 5 机房及井道布置图、电气原理图、安装使用维护说明书、应急救援操作说明； 提交：原件或复印件（电梯整机制造单位加盖公章或检验合格章的）。 安装资料（A） 6※ 电梯安装、改造、维修许可证(其范围能够覆盖所施工电梯的相应参数)，施工告知书； 提交：许可证原件或复印件（施工单位加盖公章），告知书原件。 7 安装合同（原件）、施工方案（审批手续齐全，加盖施工单位公章或检验合格章）； 提交：安装合同（原件）、施工方案原件。 8※ 现场施工人员所持特种设备作业人员证； 提交：复印件(施工单位加盖公章)。 改造、重大维修资料（A） 9 改造、维修许可证（其范围能够覆盖所施工电梯的相应参数），施工告知书； 提交：许可证原件或复印件（施工单位加盖公章），告知书原件。 10※ 改造或重大维修合同（原件）、改造或重大维修的清单以及施工方案（施工方案的审批手续应齐全）； 提交：改造或重大维修合同（不留存），施工方案原件，改造或重大维修清单(施工单位加盖公章)。 改造、重大维修资料（A） 11 所更换的安全保护装置或主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）； 提交：相应证书的复印件（施工单位加盖公章）。 12 现场施工人员所持特种设备作业人员证； 提交：复印件(施工单位加盖公章)。 备注： 1、对于进口电梯，加盖国内代理商的公章； 2、加※项资料，检验机构将留存一份； 3、完成报检受理，专业检验人员进行资料审查时，仍须查验上述资料； 4、完成报检受理，上述资料未经检验机构专业检验人员审查或审查结论为不合格，施工单位不得进行相应施工。 5．实施现场监督检验前，施工单位必须提供安装自检记录。 使用单位名称 使用单位地址 使用单位组织机构代码证编号 单位法人代表 单位联系电话 安全管理部门 安全管理人员 产权单位名称 产权单位地址 产权组织机构代码证编号 单位法人代表 单位联系电话 安全管理部门 安全管理人员 制造单位名称 制造单位组织机构代码证编号 资格证书编号 设备出厂日期 安装单位名称 安装单位组织机构代码证编号 资格证书编号 项目负责人 联系电话 电梯提升高度 维保单位名称 维保单位组织机构代码证编号 资格证书编号 维保负责人 联系电话（固定） 附件二 特种设备注册必填表