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医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请单位 (章)
法定代表人
(主要负责人) (章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申 请 日 期 ： 年 月 日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构时专用。
2．医疗机构代码?? 卫发规定。
??? 3．表隶属关系? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
??? 4．表所有制形式? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表服务对象? ?填写要求同4。
6．表法定代表人?? 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；，法定代表人姓名填写主要负责人。表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
．．表3康复治疗人员? 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
1. 表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。．表5出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数????27．表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
??? 上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数
??? 门诊医疗费用包括:挂号费药费、检查治疗费等门诊收入?? 28．表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
??? 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数
??? 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
?? 表? 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日 建筑面积：
㎡ 建筑面积中
业务用房面积 ： ㎡ 资金总计：
万元 固定资金：
万元 流动资金：
万元 注册资金：
万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张 牙科诊椅数： 张
备注：
表2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科 □07. 儿科 □07.01 新生儿专业 □02 全科医疗科 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □03. 内科 □07.04 小儿呼吸专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.02 消化内科专业 □07.06 小儿肾病专业 □03.03 神经内科专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.04 心血管内科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □03.04.01 心血管病介入
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