特种设备安装改造维修监督检验及定期检验.docVIP

附件 电梯定期检验申请表 使用单位 (公章)： 申请时间： 年 月 日 约 检 时 间： 年 月 日 使用地点 使用单位 联 系 人 联 系 电 话 维保单位 维保单位 报检人 联系人及电话 设 备 信 息 表 类 别 注 册 代 码 型 号 额定 速度 载重量 倾斜角度 层/站 提升高度 台数 □电 梯 □液压梯 □杂物梯 □扶 梯 □人行道 □电 梯 □液压梯 □杂物梯 □扶 梯 □人行道