曳引驱动电梯年检自检报告.docxVIP

附件一 报告编号： 曳引驱动电梯年度自检报告 使用单位： 设备类别： 曳引式驱动电梯 设备代码： 使用登记证编号： 自检日期： 2017年X月X日 XXXXXXXXXXXXXXX电梯有限公司注 意 事 项本报告应当由计算机打印输出，修改及有空白项无效。检验结果填写“符合”或填写实测数据，如果项目是无此项的填写“/”。检验结论填写“无此项”或“合格”。本报告无维保单位及使用单位公章无效。本报告一式三份，由施工单位、使用单位和检验机构分别保存。电梯年度自检报告使用单位名称设备使用地点单位内编号社会信用代码安全管理人员制造单位名称设备品种制造日期型号产品编号改造单位名称改造（竣工）日期维护保养单位名称设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站 门控制方式检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）检验仪器钢卷尺、万用表、钳形电流表、直尺、塞尺、卡尺、拉力计、绝缘表、温湿度计、手电筒附加装置情况□IC卡功能 □轿厢装修 □轿顶空调 □停电应急装置 □能量回馈装置检验结论备注自检日期自检人员审 核批 准维保单位意见使用单位意见该报告由本单位授权人员实施自检，由质量体系规定的人员确认，并依据自检记录出具报告。本单位负责报告与自检记录的一致性。（公章）　年　月　日　　本单位见证维保单位对本设备进行了自检，并现场填写