危重症患儿预防压疮的评估和护理新进展（可编辑）.docVIP

危重症患儿预防压疮的评估和护理新进展 评估 1.1 正确使用评估量表 预防压力相关损伤的第一步是使用压疮危险度评估量表RAS识别高危人群。RAS是根据危险因素的一系列参数对患者的压疮危险度进行评分的工具。国外临床比较常用的三种量表,即Norton量表,Waterlow量表和Braden量表。 Norton量表 Norton量表常用于ICU,主要涉及的危险因素有高龄、合作能力低下/意识不清、皮肤状况、其他疾病、一般用药情况、活动度和二便失禁。结构为四分量表,包括5个参数:身体状况、心智状况、活动、移动力和失禁,每项1~4分。≤14分有发生压疮的高危险,12分属高危组[4]。Norton量表的优点为简单、快捷、易于使用,但普遍适用于老年病房和ICU。 Waterlow量表 Waterlow量表则着重强调病人相关危险因素如健康状况和标准体重、食欲、皮肤类型、性别、年龄、活动度、有否神经功能障碍,以及医源性危险因素如手术史、急性疾病、用药。评估项目包括移动力、营养状态、年龄、身高体重、胃口、神经感觉及药物。若总分15分说明压疮发生有高危险性。Braden量表常适用于老年患者,该量表的特异性很低,而其灵敏度却很高达100%,这样很容易将非高危人群列为高危人群[5]。 Braden量表和改良量表 Braden量表原本适用于老年患者,主要评估外部压力的持续时间和压力强度,以及对潜在危害因素的皮肤耐受性。其得分范围为7~27 分,得分越低,发生压疮的危险越高,其推荐标准为≤16 分表示存在压疮危险。1996年Quigley等将Braden量表改良成Braden Q量表投入到儿科压疮高危险筛查中,该量表观察内容包括体位移动度、活动度、感知觉、皮肤湿度、摩擦力剪切力、营养、组织灌注和氧和情况[6-7]。评估项目为7个条目,每个条目评分为1~4分,总分为28分,分值越低发生压疮的危险越高,Curley 等的研究推荐 16 分为诊断临界值[8]。还有专门针对新生儿使用的压疮风险评估工具NSARS ,也是以 Braden 量表为基础研发的。Braden Q量表在国外使用较普遍。在国内,有研究对其适用性做比较发现,Braden Q量表灵敏度低,但特异度高[9]。另外,与某院自行设计的压疮评估工具预测效果比较发现:Braden Q量表的感知觉、浸渍、摩擦与剪切3个条目有较好的预测效果[10]。 目前并没有足够的证据提示在临床实践中使用压疮风险评估量表会降低压疮的发生率。然而,应用评估量表是有效的,因为能更早、更频繁地实施预防性干预措施。以上所列量表是国外常用量表,但在国内,若要投入使用,仍需对以上量表做进一步的适用性研究,或研制出一种属于我国国情的儿童压疮评估表。 皮肤评估 于2009年出版的压疮预防快速咨询指南中,欧洲压力性溃疡顾问小组(EPUAP)建议每个卫生保健机构成立全面的皮肤评估系统用于预防压疮发生。其内容包括与病房相适应的皮肤评估流程和评估再评估的时间规定[11]。指南提出评估项目应包括:(1)局部皮肤是否发热、有否水肿和硬结发生,对暗色素肤质的病人应重点评估。(2)对高危人群定期进行皮肤观察,当病情发生变化时应增加评估次数。(3)许多研究发现疼痛是压疮发生的主要因素,也是组织受损的先驱表现,所以应重视患者主诉解决引起不舒适的因素。(4)注意由医疗器械引起的皮肤损伤,常见的医疗器械为各类引流管,氧气导管,呼吸机管道等。(5)记录皮肤评估情况。有研究显示,儿童压疮多发生于上半身 ,年龄偏小的患儿尤其是婴儿多见于枕部;年龄较大的患儿多见于骶尾部 ,其他好发部位包括足跟、脚踝和大腿等[12],根据这一特点,在进行皮肤评估时应根据不同年龄阶段相应地有针对性的做重点评估和护理。 营养评估 证据显示,营养状况差与压疮发生率和严重程度相关联[13-14],所以对发生压疮风险较高的人群进行营养评估和筛查,对预防压疮意义重大。EPUAP建议临床机构建立快速有效的营养评估工具。STAMP[15] Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics是一种适用于2-16岁儿童的比较简单的营养评估工具,由5步骤组成,即诊断、营养摄入、体重身高、风险分值和营养计划。此外,贫血是压疮形成的主要危险因素之一 ,血细胞比容 0. 36和血红蛋白 120 g/ L 是较好的化验分界点 ,对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。Hess CT[16]罗列出鉴别蛋白质-热量型营养不良压疮病人的生理和实验室指标:30天内体重减轻5%或180天内减轻10%、小于理想体重的80%、血清蛋白小于35g/l、前蛋白小于150mg/l、转铁蛋白小于2g/l、淋巴细胞计数小于1.5×109/l。 预