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脑卒中后抑郁-不可忽视的临床问题 东南大学附属中大医院 神经内科 东南大学脑血管病研究所 张志珺 教授 博导 主要内容 post-stroke depression 第一部分：PSD临床研究现状 第二部分：PSD的早期识别 第三部分：PSD的正确治疗 第四部分：PSD发生机制 脑卒中后抑郁 post-stroke depression 是与脑卒中事件相关的、临床表现 抑郁心境的情感障碍性疾病 第一部分：PSD临床研究现状 流行病学 临床危险因素 PSD与脑卒中病灶的关系 PSD与ADL、认知功能、神经缺失功能、死亡率的关系 脑卒中后抑郁患病率 重型抑郁发生率高于普通人群5-6倍 总体发病率：20-79%（多数40-50%） 病程不同阶段发生率不同 最危险时期：卒中后头2年 高峰期：特别是头3-6月；卒中后1-3月（60%） 脑出血急性期5-9天：55% 自杀意念高达17% PSD临床相关因素 年龄：双峰表现：“青年”“老年” 性别-女男（？） 病程：急性期 恢复期（？） 再次中风首次卒中 抑郁病史（独立危险因素2.6倍）（Larson 2000； Jonas et al., 2000) 、家族史 脑卒中后抑郁与脑病灶相关性 大量文献报道PSD与脑病灶的关系 不同研究中PSD与脑病灶的关系 疾病不同时期PSD与脑病灶的关系 不同人群中PSD与脑病灶的关系 与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域 A：脑外侧面 B：脑内侧面 C：脑冠状面 大量文献报道PSD与脑病灶的关系 不同研究者观察PSD与卒中部位的关系 不同时期观察PSD与卒中部位的关系 不同人群观察PSD与卒中部位的关系 脑卒中后抑郁与脑病灶相关性 PSD与脑卒中病灶关系研究层面 大脑半球对称性 损伤容积 损伤前界距额极的距离 皮质或皮质下损伤 脑萎缩 等等 结果矛盾：选择性偏移 方法学缺陷 ？ 脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性 病灶部位是最重要的独立危险因素（？） 急性期（？） 左半球病灶 左前半球皮质或皮质下病灶 左额背外侧病灶（BA9、46） 病灶近距离于左额极（(Robinson et al 1984a; Robinson and Szetela 1981; Starkstein et al 1988b; Starkstein et al 1987) 脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性 卒中后1-2年（？） 与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（Shimoda etal，1999） Carson etal (2000):大脑前部损害 Morris etal (2000) ：靠近额极病变与PSD程度具有特异性关系，但未证明抑郁半球偏利性 Singh etal 2000 Stroke和Carson AJ 2000 Lancet报道相反结果 近来相关荟萃分析表明PSD的发生与脑损害部位的关系不确定 (Bhogal et al, 2004) 脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性 与抑郁相关的主要部位： 前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶 而顶叶和桥脑与PSD无关 梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？ 皮层下脑萎缩-重要易感素质？！ 脑卒中后抑郁对康复的影响 死亡率增加 自杀率增高 康复疗效差 认知功能障碍增加 神经功能缺失症状严重 影响生存质量生活满意度下降 脑卒中后抑郁对ADLs的影响 在脑卒中后2年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素. - 63例患者两年随访研究 (Parikh et al 1990 )显示，住院时抑郁评定分值与ADL损害程度呈独立正相关 -在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程度与ADL损害严重程度均显著正相关 (Herrmann et al 1998) - ADL受损的严重程度，尤其是卒中后1月功能状态是预测卒中后3个月发生抑郁最有力指标 卒中后抑郁与神经功能缺失的相关性 神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但是最主要的加速因素？ 神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但重度抑郁可延缓神经功能恢复 脑卒中后抑郁与认知功能的关系 Kauhanen et al (1999) 采用Mini-Mental State Exam (MMSE) 和其他神经心理测试量表评估了106脑卒中后患者: 脑卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意能力和精神运动速度能力障碍相关 尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损 慢性期PSD可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和心理平衡失调出现反应性抑郁症状 脑卒中后抑郁对死亡率的影响 死亡率是脑卒中后抑郁加重导致的最严重的结果. - Wade et al (1987) 报道在脑卒中后3周利用Wakefield Self-A