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产科病历书写规范 齐齐哈尔第三附属医院 关郁 什么是病历 为什么要写病历 基本要求 病例管理 门（急）诊病历书写要求 住院病历书写内容 病历项目书写要求 产科病历书写规范 什么是病历？ 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和。包括门（急）诊病例和住院病例。 病例书写是指义务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 为什么要写病历？ 医疗保险费 司法鉴定 科研 病史记载 医疗纠纷！ 基本要求 必须：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。可使用户蓝黑墨水、碳素墨水，需腹泻的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写，无正式中文译名可使用外文。 严禁：涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料 严禁修改：病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。 需要修改时： 1、保持原字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。 2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。 不允许：代写病例、代上级医师签字。 病历管理 住院期间的病